5.2.2. Дислипидемия

- Рекомендуется большинству взрослых пациентов с ИИ и ТИА назначение гиполипидемической терапии (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы C10AA) с достижением целевого уровня ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л или по крайней мере снижением уровня ХС ЛНП >= 50% по сравнению с исходным значением с целью уменьшения прогрессирования атеросклеротического повреждения сосудов и снижения риска повторного инсульта [785].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: дополнительные преимущества от снижения уровня ХС ЛНП ниже 1,8 ммоль/л были продемонстрированы в исследовании TST (Treat Stroke to Target): у пациентов с ранее перенесенным ИИ выбор такой тактики лечения позволял уменьшать риск развития повторных сердечно-сосудистых событий на 22% [785]. Результаты исследования IMPOVE-IT и двух метаанализов показали дополнительное снижение риска развития CC-событий при снижении уровня ХС ЛНП < 1,4%, позволив определить формулу: "чем ниже ХС ЛНП, тем ниже риск CC-событий" [788].

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, имеющим экстремально высокий риск повторных CC-событий, достижение целевого значения ХС ЛНП < 1,0 ммоль/л с целью снижения риска повторного инсульта [789].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: под экстремально высоким риском повторных CC-событий понимаются следующие клинические ситуации:

- взрослый пациент с ИИ атеросклеротического генеза, у которого в течение последующих двух лет на фоне приема максимально переносимой гиполипидемической терапии (статины + эзетимиб) и PCSK-9 таргетной терапии ((алирокумаб** (C10AX14), эволокумаб** (C10AX13), инклисиран (C10AX16)))/на фоне достижения целевого значения ХС ЛНП (менее 1,4 ммоль/л) развилось повторное CC-событие атеросклеротического генеза (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, чрескожное коронарное вмешательство, коронарное шунтирование, перемежающаяся хромота, повторный ТИА/ИИ).

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА младше 55 лет исследование уровня липопротеинов в крови (A09.05.027) с целью коррекции липидснижающей терапии для снижения риска повторного инсульта [791].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА, имевшими ранний дебют (младше 45 лет) атеросклеротического заболевания сердца (ИБС, инфаркт миокарда, ИИ/ТИА, ишемия нижних конечностей), исследование уровня липопротеинов в крови (A09.05.027) с целью коррекции липидснижающей терапии для снижения риска повторного инсульта [792].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется большинству взрослых пациентов с ИИ/ТИА назначение высокоинтенсивной терапии статинами (C10AA, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) в максимально переносимых дозах для достижения целевого уровня ХС ЛНП с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых событий [793].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: под высокоинтенсивной терапией статинами подразумевается назначение аторвастатина** (C10AA05) в дозах 40 - 80 мг/сут или розувастатина (C10AA07) в дозах 20 - 40 мг/сут [794]. При повышении уровня триглицеридов (ТГ) выше целевого значения (2,3 ммоль/л) назначение статинов также является терапией первой линии [795].

- Рекомендуется взрослым пациентам старше 75 лет, перенесшим ИИ/ТИА, при наличии показаний начинать умеренно-интенсивную терапию статинами с целью снижения риска повторного инсульта [796, 797].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: под умеренно интенсивной терапией статинами подразумевают назначение аторвастатина** (C10AA05) 10 - 20 мг/сут, розувастатина 5 - 10 мг/сут [798].

- Рекомендуется пациентам старше 75 лет с ИИ/ТИА, ранее получавшим высокоинтенсивную терапию статинами, продолжить терапию статинами с целью снижения риска повторного инсульта, не изменяя режим интенсивности [799 - 801].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА, не достигшим целевых значений ХС ЛНП на фоне терапии максимально переносимыми дозами статинов в течение 4 - 12 недель, добавление к терапии эзетимиба (C10AX09) с целью снижения риска повторного инсульта [803].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА и непереносимостью статинов назначение эзетимиба (C10AX09) с целью достижения целевого значения ХС ЛНП с целью снижения риска повторного инсульта [803].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: под непереносимостью статинов понимается развитие побочных эффектов после отмены и повторного рестарта терапии, в том числе с назначением другого статина и/или в сниженной дозе.

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА добавление к проводимой терапии статинами и эзетемибом PCSK9-таргетную терапию (алирокумаб** (C10AX14), эволокумаб** (C10AX13), инклисиран** (C10AX16)) с целью достижения целевого значения ХС ЛНП [806 - 808, 1119].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА оценка эффективности проводимой гиполипидемической терапии, ее безопасности и приверженности пациента к проводимому лечению (включая изменение образа жизни) [809].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: целесообразно проводить оценку лабораторных параметров (измерение уровня липидов натощак, АЛТ, АСТ) спустя 4 - 12 недель после начала приема статинов или увеличения их дозы. После достижения целевого уровня ХС ЛНП и ТГ (целевое значение для ТГ - менее 2,3 ммоль/л) рекомендован ежегодный лабораторный контроль (при отсутствии проблем с приверженностью пациента или других конкретных причин более частого мониторинга). Рутинный контроль печеночных ферментов во время лечения статинами не рекомендуется, за исключением наличия симптомов, свидетельствующих о патологии печени.