5.4. Кардиоэмболический инсульт или ТИА

Фибрилляция предсердий является важной причиной кардиоэмболического инсульта. У пациентов с ишемическим инсультом или ТИА диагностика ФП ведет к постоянной терапии пероральными антикоагулянтами, тем самым снижается частота повторных инсультов/ТИА. Антикоагуляция системно уменьшает образование тромбов, включая левое предсердие, и снижает риск инсульта или системной эмболии при ФП, но при этом увеличивается риск кровотечений. Пациенты с ишемическим инсультом или ТИА представляют группу более высокого риска повторных инсультов, чем общая популяция. Более того, при рассмотрении вопроса об использовании калькулятора риска CHA2DS2-VASc (приложение Г14) наличие инсульта или ТИА сразу определяет для пациента категорию высокого риска, в которой всегда рекомендуется антикоагулянтная терапия [853, 854].

- Рекомендуется взрослым пациентам с неклапанной ФП и ИИ и ТИА назначение пероральных антикоагулянтов (дабигатрана этексилат** (B01AE07), апиксабан** (B01AF02), ривароксабан** (B01AF01), или варфарин** (B01AA03)) для снижения риска повторного ишемического инсульта [855 - 862].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: под неклапанной ФП подразумевается все варианты, кроме ФП на фоне протеза аортального клапана механического двустворчатого*** и протеза митрального клапана механического двустворчатого*** или умеренного или выраженного митрального стеноза.

- Рекомендуется взрослым пациентам с неклапанной ФП и ИИ/ТИА применение пероральных антикоагулянтов для снижения риска повторного ишемического инсульта независимо от формы ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная) [863].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется взрослым пациентам с неклапанной ФП и ИИ/ТИА и ФП назначать прямые оральные антикоагулянты (ПОАК): апиксабан** (B01AF02), дабигатрана этексилат** (B01AE07) или ривароксабан** (B01AF01) - в качестве предпочтения варфарину** (B01AA03) для снижения риска повторного инсульта [863 - 867].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется взрослым пациентам с трепетанием предсердий и ИИ/ТИА проводить антикоагулянтную терапию, аналогичную используемой при ФП, для снижения риска повторного ишемического инсульта [863 - 867].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется взрослым пациентам с неклапанной ФП и ишемическим инсультом/ТИА, у которых при лечении варфарином** (B01AA03) время нахождения МНО в целевом терапевтическом диапазоне (2,0 - 3,0) составляет <= 70%, применение апиксабана** (B01AF02), дабигатрана этексилата** (B01AE07), ривароксабана** (B01AF01) для снижения риска повторного ишемического инсульта [869, 1146].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ФП и ишемическим инсультом с высоким риском геморрагической трансформации отложить начало приема пероральных антикоагулянтов на 14 дней для снижения риска внутричерепных геморрагических осложнений [870 - 873].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: пациенты с большими инфарктами головного мозга имеют высокий риск геморрагической трансформации внутричерепного кровотечения при раннем начале антикоагуляции [874]; таким образом, в этих условиях разумно отложить начало пероральной антикоагуляции на 14 дней после начала инсульта. Хотя не существует общепринятого определения большого инфаркта головного мозга, принятые определения включают оценку по шкале NIHSS > 15 [875] и инфаркты мозга, включающие либо полную зону кровоснабжения одной, либо более одной зоны кровоснабжения мозговыми артериями [876]. Кроме того, пациенты с ранними признаками кровоизлияния (но не геморрагической трансформации 1-го типа) при нейровизуализации подвергаются наибольшему риску дальнейшего внутримозгового кровотечения и поэтому рекомендовано отложить начало пероральной антикоагуляции на более длительный срок (4 - 8 недель), чтобы обеспечить восстановление гематоэнцефалического барьера [877]. Время старта/рестарта назначения антикоагулянтов (B01AE Ингибиторы тромбина прямые, B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa) определяется при помощи правила: при малых очагах повреждения головного мозга (лакунарные инсульты) старт/рестарт проводится раньше, при больших очагах поражения - позже. Для пациентов с инсультом/ТИА в каротидном бассейне может применяться следующая схема определения времени рестарта терапии антикоагулянтами: при ТИА - старт/рестарт терапии в течение суток, при инсульте легкой степени тяжести (балл по NIHSS < 8) - через 3 дня, при инсульте средней степени тяжести (NIHSS 8 - 16) - через 6 - 8 дней, при тяжелом инсульте (балл по NIHSS > 16) - через 12 - 14 дней [878, 879]. В случае среднего и тяжелого инсульта перед рестартом необходимо выполнить нейровизуализацию для исключения геморрагических осложнений ишемического инсульта.

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и ТИА и ФП до начала или возобновления терапии пероральными антикоагулянтами (B01AE Ингибиторы тромбина прямые, B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa) рассмотреть назначение АСК** (B01AC06) (при отсутствии противопоказаний) для снижения риска повторного ИИ и ТИА [880 - 882].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в обобщенном анализе данных исследований CAST и IST [883], в который были включены в том числе пациенты с ФП, было продемонстрировано снижение риска повторного инсульта и летального исхода на фоне начала приема АСК** (B01AC06) в первые 48 ч.

- Не рекомендуется большинству взрослых пациентов с ФП и ИИ/ТИА назначение комбинированной терапии антитромботическими средствами (пероральными антикоагулянтами) (B01AE Ингибиторы тромбина прямые, B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa) и антиагрегантами (B01AC Антиагреганты кроме гепарина) [884 - 888].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: данная рекомендация не распространяется на пациентов, требующих назначения антиагрегантов кроме гепарина (B01AC) и антитромботических средств (антикоагулянтов) (B01AE Ингибиторы тромбина прямые, B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa) по другим показаниям (например после стентирования артерий).

- Рекомендуется взрослым пациентам с неклапанной ФП и ТИА начинать антикоагулянтную терапию (B01AB Группа гепарина, B01AE Ингибиторы тромбина прямые, B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa) после симптомного события и постановки диагноза ТИА для снижения риска повторного ишемического инсульта [889].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется взрослым пациентам с неклапанной ФП и ИИ/ТИА и ФП, имеющим противопоказания для пожизненного приема антикоагулянтов (B01AB Группа гепарина, B01AE Ингибиторы тромбина прямые, B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa), чрескожное закрытие ушка левого предсердия (A16.12.041.007 Эндоваскулярная окклюзия ушка левого предсердия), с целью снижения риска повторного инсульта и геморрагических осложнений [890 - 893].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: у пациентов с инсультом и неклапанной ФП ушко левого предсердия в 90% случаев является местом выявления эмбологенных масс. Это наблюдение породило концепцию закрытия ушка левого предсердия для снижения риска инсульта при ФП. Устройство Watchman было изучено в рандомизированном исследовании PROTECT AF и исследовании PREVENT, продемонстрировавших незначительное повышение тромботического риска после имплантации, и при этом сниженный риск кровотечения в дальнейшей жизни пациентов. Текущая клиническая практика, основанная на дизайне клинических испытаний, предполагает краткосрочное (1,5 месяца = 45 дней) применение пероральных антикоагулянтов после установки устройства Watchman для снижения риска тромбообразования, ассоциированного с имплантированным устройством, с последующим применением в течение 4,5 месяца двойной антиагрегантной терапии. У пациентов с высоким риском кровотечения из-за пероральной антикоагуляции закрытие ушка левого предсердия может снизить долгосрочный риск кровотечения при риске ишемического инсульта, сопоставимом с терапией антагонистами витамина K. Абсолютными противопоказаниями к пероральным антикоагулянтам являются:

1. Повторное внутричерепное кровоизлияние

2. Внутричерепное образование

3. Конечная стадия заболеваний печени - печеночная недостаточность по Чайлд-Пью "C" - противопоказание для ПОАК, варфарин** не показан - при базовом МНО выше терапевтического уровня.

- Рекомендуется взрослым пациентам с неклапанной ФП и ИИ с низким риском геморрагической трансформации начинать терапию пероральными антикоагулянтами (B01AE Ингибиторы тромбина прямые, B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa) в период с 3-х по 14-е сутки после развития острой неврологической симптоматики для снижения риска повторного ишемического инсульта [894 - 896].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: в основу принятия решения о времени начала/возобновления терапии пероральными антикоагулянтами положена оценка величины очага поражения мозга и тяжести инсульта, определенная суммой баллов по шкале инсульта Национального института здоровья США (NIHSS). Эксперты-неврологи считают возможным не прерывать прием антикоагулянтов у пациентов с ТИА и начинать/возобновлять антикоагулянты у пациентов с подтвержденным ИИ в период с 3 до 14 дней в зависимости от стабильности неврологического статуса и данных нейровизуализации. Пациентам рекомендовано проведение нейровизуализации при средней степени тяжести инсульта на 6-й день, при тяжелом инсульте - на 14-й день для исключения геморрагической трансформации.

- Рекомендуется взрослым пациентам с ФП, с умеренным и тяжелым митральным стенозом и ИИ и ТИА использование варфарина** (B01AA03) для снижения риска повторного ишемического инсульта или ТИА [898 - 903].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется взрослым пациентам с протезом митрального клапана механическим двустворчатым*** и ИИ/ТИА, случившихся на целевом диапазоне МНО (не менее 2,5) в анамнезе назначать комбинированную терапию #АСК** (B01AC06) (75 - 100мг/сут) и варфарина** (B01AA03) или увеличить дозу варфарина** (B01AA03) с удержанием МНО в пределах диапазона 3,0 - 3,5 (ВТД 65 - 70%) для снижения риска тромбоза и повторного ишемического инсульта или ТИА [904, 905].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: несмотря на то, что регулярное использование комбинации #АСК** (B01AC06) и варфарина** (B01AA03) у пациентов с механическими протезами клапанов сердца не рекомендуется, пациенты с анамнезом ишемического инсульта или ТИА до операции замены клапана представляют группу с изначально более высоким риском тромбоэмболии. В данном случае польза от комбинации варфарина** (B01AA03) и #АСК** (B01AC06) в виде защиты от повторных тромбоэмболических событий может перевесить конкурирующий риск кровотечения [905].

- Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом и ТИА и патологией аортального клапана или неревматической патологией митрального клапана (кальциноз митрального кольца, пролапс и др.), без ФП или других показаний к приему антитромботических средств (антикоагулянтов) (B01AB Группа гепарина, B01AE Ингибиторы тромбина прямые, B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa) назначение антиагрегантов (B01AC Антиагреганты кроме гепарина) для снижения риска повторного ишемического инсульта или ТИА [906 - 910].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом/ТИА и митральным стенозом без ФП антикоагулянтная терапия варфарином** (B01AA03), с достижением целевого МНО 2,0 - 3,0 [907, 1147].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и ТИА и биопротезом сердечного аортального клапана*** или биопротезом митрального клапана*** и не имеющих других показаний для антикоагулянтной терапии назначение долгосрочной терапии АСК** (B01AC06) через 3 - 6 месяцев с момента установки клапана для снижения риска повторного ишемического инсульта или ТИА [911 - 917].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: у пациентов, перенесших операцию по замене митрального или аортального клапана с использованием биопротезов, пероральная антикоагуляция варфарином** (B01AA03) с достижением целевого показателя МНО 2,5 (диапазон 2,0 - 3,0) является разумной по крайней мере в течение 3 месяцев (либо в течение 6 месяцев после операции у пациентов с низким риском кровотечения) [918]. Эта рекомендация основана на результатах наблюдательных исследований, в которых сообщалось о повышенном риске ишемического инсульта в ранние сроки после операции биопротезирования аортального или митрального клапанов сердца [919 - 921]. Через 3 - 6 месяцев после операции рекомендуется длительная терапия только АСК** (B01AC06) от 75 до 100 мг в день [922 - 924].

- Рекомендуется пациентов с ИИ и ТИА и инфекционным эндокардитом вести согласно клинческим рекомендациям Российского кардиологического общества по инфекционному эндокардиту и инфекции внутрисердечных устройств [925].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется взрослым пациентам с механическим протезом аортального клапана и ИИ и ТИА в анамнезе, случившемся на целевом диапазоне МНО (не менее 2,0) антикоагулянтная монотерапия варфарином** (B01AA03) с увеличением целевого уровня МНО до 3,0 (диапазон 2,5 - 3,5) или комбинированная терапия #АСК** (B01AC06) (75 - 100 мг/сут) с варфарином** (B01AA03) при прежнем целевом уровне МНО с диапазоном 2,0 - 3,0 для снижения риска повторного ИИ и ТИА [905, 939, 1148 - 1150].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в реальной клинической практике антикоагуляция варфарином** (B01AA03) у пациентов с протезированным аортальным клапаном имеет целью достижения среднего МНО 2,5 (диапазон 2,0 - 3,0). Однако пациентам, перенесшим ишемический инсульт/ТИА, требуется более активная терапия - либо достижение среднего МНО 3,0 (диапазон 2,5 - 3,5), либо добавление АСК** (B01AC06) к базовой терапии варфарином** (B01AA03).

- Рекомендуется взрослым пациентам с крупным инфарктом мозга или внутричерепным кровоизлиянием и инфекционным эндокардитом, если пациент гемодинамически стабилен, отсрочить операцию на пораженном клапане на период не менее 4 недель для снижения риска геморрагических осложнений [926, 927].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА на фоне острого инфаркта миокарда (ИМ), осложненного формированием пристеночного тромба левого желудочка (ЛЖ), терапия варфарином** (B01AA) (целевое значение МНО - 2,5 (в пределах 2,0 - 3,0)) продолжительностью не менее 3 месяцев для снижения риска повторного кардиоэмболического ИИ [930 - 932].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

- Не рекомендуется (ввиду отсутствия достаточного количества данных о безопасности) взрослым пациентам с ИИ и ТИА, а также тромбом ЛЖ (выявленным в течение предшествовавших 3 месяцев) терапия ПОАК (дабигатрана этексилат**, ривароксабан**, апиксабан**) для снижения риска повторного кардиоэмболического ИИ [931 - 933].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: на сегодняшний день опубликованы единичные недостаточно крупные исследования эффективности и безопасности НОАК для профилактики формирования тромба в ЛЖ или развития инсульта у пациентов с острым ИМ. Поэтому если планируется проведение долгосрочной антикоагулянтной терапии, то антагонисты витамина K (АВK) остаются препаратами выбора по профилактике формирования тромба в ЛЖ или развития инсульта у пациентов с острым ИМ. При невозможности приема антагонистов витамина K с адекватным контролем МНО (ВТД 65 - 70%), рассмотреть вопрос о назначении ПОАК.

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и ТИА, а также тромбом левого предсердия на фоне ишемической, неишемической или рестриктивной кардиомиопатии и дисфункции ЛЖ антикоагулянтная терапия варфарином** (B01AA) в течение не менее 3 месяцев для снижения риска повторного кардиоэмболического ИИ [934, 935].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется резекция миксомы предсердия при ее выявлении пациентам детского возраста с ИИ с целью уменьшения риска онкогенной кардиоэмболии [72, 937]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)