1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Ишемический инсульт или ТИА развиваются вследствие внезапного снижения перфузии определенной области головного мозга, что приводит к утрате соответствующей неврологической функции. Таким образом, основной особенностью клинической картины инсульта и ТИА является внезапное появление очаговой (и в некоторых случаях общемозговой) неврологической симптоматики. Симптомы могут быть преходящими (длиться от нескольких секунд до нескольких часов) или сохраняться в течение продолжительного периода времени. Клиническая картина не позволяет достоверно определить тип инсульта (ишемический или геморрагический), поэтому выполнение КТ или МРТ головного мозга является обязательным для всех пациентов с подозрением на инсульт. Тем не менее, клинические симптомы могут служить основой топического диагноза в ситуации, когда очаг инфаркта не визуализирован (например, в ранние сроки; при невозможности проведения МРТ головного мозга).

Таблица 5

Характерные очаговые симптомы при поражении каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов [74]

К общемозговой симптоматике относятся: головная боль, тошнота/рвота, нарушение уровня сознания (оглушение, сопор, кома) и изменение психического состояния.

Другие важные клинико-анамнестические данные, которые следует активно выявлять у пациентов с инсультом, представлены в табл. 6. Эти данные могут играть важную роль в принятии решений об объеме первичной визуализации и/или реперфузионной терапии.

Таблица 6

Важные клинико-анамнестические данные у пациентов с подозрением на инсульт

Острый период инсульта у детей существенно отличается от инсульта у взрослых. До 35 - 40% детей до сосудистых мозговых катастроф имеют субфебрилитет "неясной" этиологии. Общемозговые симптомы могут преобладать в клинической картине над очаговыми, в том числе вследствие невозможности ребенка описать субъективные симптомы (нарушение зрения, слабость или неловкость в конечности, нарушения чувствительности, сильную головную боль). Пациенты раннего детского могут не демонстрировать в острейшем периоде ИИ очаговой симптоматики. Наиболее частым симптомом являются фокальные эпилептические приступы, вовлекающие одну конечность [65].

Таблица 7. Частота клинических симптомов острейшего периода артериального ишемического инсульта у 162 детей 0 - 18 лет [40].

Одной из основных проблем в догоспитальной диагностике инсульта у детей является сложность проведения дифференциальной диагностики с "масками" инсульта, которые могут составлять у детей и подростков от 50 до 93% всех случаев при первичном подозрении на ИИ, в то время как во взрослой популяции "маски инсульта" встречаются лишь у трети пациентов с внезапным появлением очагового неврологического дефицита.

Ряд исследователей предпринимали попытки анализа наиболее частых "масок инсульта", встречающиеся при детском инсульте (таблица 8).

Таблица 8. Частота встречаемости ОНМК и "масок инсульта" в детском возрасте [75]

Церебральный венозный тромбоз. Церебральный венозный тромбоз должен рассматриваться в качестве возможной причины ИИ при нетипичной клинической и нейровизуализационной картине, особенно у молодых пациентов [76]. Острое развитие симптомов имеет место у половины пациентов, подострое - у трети больных. Головная боль - наиболее частый симптом ЦВТ и может быть единственным проявлением заболевания. Характеристики головной боли неспецифичны, однако она чаще всего бывает нарастающей (в течение часов или дней), гораздо реже - громоподобной, как при субарахноидальном кровоизлиянии. Подозрение в отношении ЦВТ должны вызывать следующие характеристики головной боли: новая для пациента цефалгия, односторонность, усиление в положении лежа, при физической нагрузке, кашле, натуживании, нарастание и рефрактерность к неопиоидным анальгетикам и нестероидным противовоспалительным препаратам [77]. Второй по частоте признак ЦВТ - развитие очаговых неврологических симптомов, чаще в виде двигательного дефицита. К симптомам, подозрительным в отношении церебрального венозного тромбоза, относится также наличие изолированной рвоты, судорог, поведенческих изменений, спутанности/амнезии, зрительных нарушений, лихорадки, ригидности и отека диска зрительного нерва [78].

Локализация тромбоза, а также индивидуальные особенности патологических и компенсаторных механизмов обусловливают значительную вариабельность клинических проявлений, которые могут быть отнесены к одному из трех синдромов: синдром изолированной внутричерепной гипертензии, синдром очагового поражения мозга и синдром энцефалопатии [79, 80].

У детей симптомы венозного инсульта и ЦВТ могут быть малозаметными и неспецифичными, что затрудняет своевременную диагностику и лечение [81]. В отличие от ИИ, симптомы могут развиваться подостро. Для пациентов детского возраста характерны признаки внутричерепной гипертензии (головная боль, тошнота и рвота, вялость, паралич шестого нерва, диплопия) или очаговые симптомы, связанные с инфарктом и кровоизлиянием [82]. Тромбоз кавернозного синуса имеет более специфическую картину с односторонним птозом и параличом черепных нервов (III - VI), расположенных непосредственно внутри кавернозного синуса. Изолированный тромбоз корковых вен встречается редко (6% всех случаев ЦВТ). Клинически может проявляться парциальными судорогами с последующим развитием гемипареза, афазии, гемианопсии или другой очаговой неврологической дисфункции (в зависимости от локализации тромбоза) даже при отсутствии признаков повышения внутричерепного давления [72]. ЦВТ у детей также может протекать клинически бессимптомно, и диагностироваться при нейровизуализации после травмы головы или оперативного вмешательства [83].