5.15. Хирургические методы первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ или ТИА и выраженным стенозом ВСА 70 - 99% по NASCET (или 85 - 99% по ECST) проведение эндартерэктомии каротидной с целью профилактики повторного инсульта [1029, 1030]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: объединенный анализ данных из исследований NASCET, ECST и VA309, включающий 6092 пациентов, продемонстрировал эффективность каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) у пациентов с выраженным (70 - 99%) стенозом ВСА - 16,0% абсолютной пользы в течение 5 лет [1029]. В оригинальных исследованиях (NASCET и ECST) селективная ангиография использовалась для измерения степени стеноза, но в более поздних исследованиях (например CREST) и рутинной клинической практике обычно используется неинвазивная визуализация (КТ-ангиография, МР-ангиография) [1031]. Оперативное лечение должно проводиться в учреждениях с частотой периоперационных осложнений (инсульт, инфаркт миокарда) и смерти < 6% [1032].

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ или ТИА и умеренным стенозом ВСА 50 - 69% по NASCET (или 75 - 84% по ESCT) проведение эндартерэктомии каротидной с целью профилактики повторного инсульта [1029, 1030].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: объединенный анализ данных из исследований NASCET, ECST и VA309, включающий 6092 пациентов, продемонстрировал умеренную эффективность КЭАЭ у пациентов с умеренным (50 - 69%) стенозом ВСА - 4,6% абсолютной пользы в течение пяти лет [1029].

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ или ТИА и показаниями к проведению каротидной реваскуляризации выполнение оперативного лечения в срок 14 дней после ишемического события (если нет противопоказаний к ранней операции) с целью профилактики повторного инсульта [1030, 1031].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: объединенный анализ данных из исследований NASCET и ECST, включающий 5893 пациента, продемонстрировал большую пользу КЭАЭ, если операция была выполнена в течение 2 недель после последнего неинвалидизирующего ИИ [1029]. Крупный метаанализ De Rango P. и соавт. (2015), включающий 47 исследований, также продемонстрировал безопасность КЭАЭ и каротидной ангиопластики и стентирования (КАС) в течение 2 недель после ИИ - совокупный риск перипроцедурного инсульта составил 3,4% в группе КЭАЭ и 4,8% в группе КАС [1033]. Ранняя КЭАЭ показана при соблюдении следующих условий: mRS 0 - 2 балла, область инфаркта < 1/3 бассейна СМА, отсутствие нарушения сознания при ИИ. При несоблюдении данных условий целесообразно выполнить КЭАЭ отсроченно (>= одного месяца).

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ или ТИА и показаниями к проведению каротидной реваскуляризации выполнение операции эндартерэктомии каротидной в приоритетном порядке. Каротидное стентирование является альтернативной методикой [1030].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Риск инсульта/смерти в течение 30 дней после КЭАЭ у пациентов с симптомным стенозом ВСА 50 - 99% не должен превышать 6% [1035].

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ или ТИА и показаниями к проведению каротидной реваскуляризации при наличии анатомических или медицинских условий, повышающих риск каротидной эндартерэктомии, выбрать выполнение каротидной ангиопластики и стентирования для снижения риска периоперационных осложнений [1040, 1041].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: в исследовании SAPPHIRE, включающем 334 участника, пациенты с высокими анатомическими или медицинскими рисками для КЭАЭ были рандомизированы на КЭАЭ или КАС. Первичной конечной точкой был инсульт, инфаркт миокарда или смерть в течение 30 дней или ипсилатеральный инсульт в течение 12 месяцев. Кумулятивная частота первичной конечной точки составила 12,2% в группе стентирования и 20,1% в группе КЭАЭ (P = 0,004 для не меньшей эффективности и P = 0,053 для превосходства), что предопределяет целесообразность стентирования у пациентов с повышенным хирургическим риском [1043]. К факторам повышенного риска относятся: лучевой стеноз, предшествующая операция на шее, рестеноз после КЭАЭ, контралатеральный парез голосовых связок, высокое (выше угла нижней челюсти) или низкое (брахиоцефальный ствол, устье левой общей сонной артерии) расположение стеноза, контралатеральная окклюзия ВСА, тяжелые тандемные поражения, высокие медицинские риски (ХСН, ФВ <= 30%, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда в течение 6 недель, коронарный атеросклероз (поражение 2 артерий и более со стенозом >= 70%), положительный стресс-тест, необходимость большого хирургического вмешательства (в том числе сердечно-сосудистого), тяжелая болезнь легких, неконтролируемый диабет, возраст >= 75 лет) [1044, 1045].

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и ТИА проведение эверсионной эндартерэктомии каротидной, при выполнении классической эндартерэктомии приоритет должен отдаваться закрытию артериотомического отверстия с использованием расширяющей заплаты, с целью снижения риска осложнений [1030, 1035].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Выбор метода анестезии (общая анестезия (B01.003.004.010 Комбинированный эндотрахеальный наркоз) или локорегиональная (B01.003.004.001 Местная анестезия)), а также использование внутрипросветного шунта при выполнении КЭАЭ остается на усмотрение оперирующей бригады [1035].

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и ТИА при проведении операции эндартерэктомии каротидной использование интраоперационного контроля (A06.12.007 Ангиография общей сонной артерии, A04.11.002 Ультразвуковое исследование интраоперационное) для снижения риска периооперационного инсульта [1035].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и ТИА хирургическое вмешательство (A16.12.011.005 Резекция внутренней сонной артерии с анастомозом "конец в конец", A16.12.011.006 Резекция внутренней сонной артерии с протезированием) по поводу симптомной патологической извитости ВСА (койлинг/кинкинг) только после исключения других причин возникновения ИИ или ТИА с целью исключения риска осложнений [1035, 1046]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и ТИА вследствие окклюзии крупной интракраниальной артерии проведение экстракраниально-интракраниального шунтирования (A16.12.038.009 Сонно-сонное шунтирование) при субкомпенсации мозгового кровообращения в бассейне окклюзированной артерии с признаками хронической церебральной ишемии (ундулирующий неврологический дефицит, ретроградный кровоток по глазничной артерии, асимметрия кровотока при транскраниальной допплерографии, исчерпанные или сниженные цереброваскулярные резервы по данным КТ/МР-перфузии головного мозга или ОФЭКТ, асимметрия параметров перфузии на стороне окклюзии более 50%) с целью профилактики повторного инсульта [1047 - 1049].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: частота хирургических осложнений при выполнении экстракраниально-интракраниального шунтирования не должна превышать 5% [1050].

- Рекомендуется хирургическое лечение взрослым пациентам с асимптомным стенозом ВСА 60 - 99% по NASCET (или 80 - 99% по ECST) с целью профилактики первичного инсульта при наличии как минимум одного из следующих факторов, ассоциированных с повышенным риском развития ишемического инсульта даже в условиях проведения наилучшей консервативной терапии: наличие в анамнезе ТИА или ИИ в контралатеральном полушарии, наличие "немых" ишемических очагов в ипсилатеральном полушарии по данным нейровизуализации, признаки нестабильности атеросклеротической бляшки и/или наличие кровоизлияния в бляшке, более 1 эпизода эмболии в час при проведении эмболодетекции, нарастание степени стеноза более 20% при динамическом наблюдении, нарушение церебрального перфузионного резерва при условии ожидаемой продолжительности жизни пациента не менее 5 лет [1161 - 1163].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: В исследовании (ACAS [1162] показано достоверное снижение 5-летнего риска любого инсульта на 53% (p = 0.008) после выполнения каротидной эндартерэктомии в сравнении с группой наилучшей консервативной терапии. В исследовании ACST [1163] показано достоверное снижение риска любого инсульта за 5- и 10-летний период. Снижение 5-летнего риска инсульта после выполнения каротидной эндартерэктомии составило 46% (p < 0.0001) в сравнении с группой наилучшей консервативной терапии.

- Рекомендуется пациентам с асимптомным стенозом ВСА и показаниями к проведению каротидной реваскуляризации операция каротидная эндартерэктомия в приоритетном порядке с целью уменьшения количества осложнений. Каротидное стентирование является альтернативной методикой у пациентов с неблагоприятной анатомией для открытого вмешательства и/или у больных, отнесенных к группе повышенного периоперационного риска для открытой хирургии после оценки их состояния мультидисциплинарной командой [1161].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)