3.4. Постинсультная депрессия

Постинсультная депрессия диагностируется при наличии у пациента классической "депрессивной триады" - снижения настроения, моторной и идеаторной активности. Основное нарушение заключается в изменении настроения в сторону угнетения, зачастую с возникновением суицидальных мыслей. Оно обусловлено вызванным основным заболеванием влиянием на различные аспекты жизни человека, включая физическое здоровье, способность передвигаться и общаться, которые могут приводить к чувству беспомощности, падению самооценки и потребности в уходе со стороны окружающих. Нанесенный при этом психосоциальный ущерб характеризуется внезапностью появления, длительным сохранением психотравмирующих обстоятельств, прогностической неопределенностью степени возможного восстановления утраченных функций, а также вероятности появления повторного инсульта. Возникшая на данном фоне депрессия является психопатологическим состоянием с возможным смешением различных аффективных радикалов (тоской, апатией, ангедонией). Чаще всего она сопровождается тревогой, снижением общего уровня активности, диссомническими нарушениями и прочими психовегетативными проявлениями. Симптоматика вторична по отношению к нарушению мозгового кровообращения, хотя следует оценивать и вероятность клинически очерченных депрессивных эпизодов в анамнезе. В соответствии с МКБ-10 постинсультная депрессия должна диагностироваться как "Непсихотическое депрессивное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга" F06.361. Для ее лечения назначаются антидепрессанты в комплексе с психосоциальной реабилитацией и психотерапией. В качестве препаратов первой линии, как правило, назначаются СИОЗС (N06AB). Целесообразно начать терапию антидепрессантами с минимальных доз, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, постепенно увеличивая дозу до терапевтической под контролем выраженности побочных эффектов. Длительность лечения обычно составляет не менее 6 мес.

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-психиатра взрослым пациентам, перенесшим ИИ, с признаками аффективных расстройств для диагностики постинсультной депрессии, подбора терапии и дальнейшего динамического наблюдения [599, 600].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется назначение взрослым пациентам с постинсультной депрессией флуоксетина** (N06AB03) в качестве препарата выбора с целью этиотропной терапии [601 - 604].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: рекомендуемая дозировка флуоксетина** (N06AB03) для терапии постинсультной депрессии составляет 20 мг, с возможным постепенным увеличением дозировки до 60 мг в сутки. К побочным эффектам флуоксетина** (N06AB03) можно отнести: сексуальную дисфункцию, бессонницу, седацию, головную боль, тремор, головокружения, гипергидроз, нарушение секреции антидиуретического гормона [604].

- Рекомендуется назначение сертралина** (N06AB06) в качестве препарата выбора взрослым пациентам с постинсультной депрессией с целью этиотропной терапии [601, 605 - 607].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: согласно РКИ наибольшие эффективность и переносимость, наименьшая частота случаев досрочного прекращения лечения наблюдались при использовании сертралина. Терапевтический диапазон сертралина** (N06AB06) достаточно широк и составляет от минимальной ежедневной разовой дозы 50 мг до максимальной ежедневной разовой дозы 200 мг. Подбор дозы ЛС определяется тяжестью постинсультной депрессии. Преимущество сертралина** (N06AB06) по сравнению с другими препаратами группы СИОЗ связано с одновременным влиянием как на компоненты депрессивного состояния, так и на тревожное расстройство. К побочным эффектам относятся такие явления, как: сексуальная дисфукция, бессонница, седация, головная боль, тремор, головокружения, гипергидроз, редко гипонатриемия (в основном у пожилых пациентов и обычно обратимая при прекращении приема сертралина), нарушение секреции антидиуретического гормона [604].

- Рекомендуется назначение пароксетина** (N06AB05) в качестве препарата выбора взрослым пациентам с постинсультной депрессией с целью этиотропной терапии [607, 608].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: лечение постинсультной депрессии пароксетином** (N06AB05) в терапевтических дозировках (20 - 50 мг) эффективно при постинсультной депрессии, в том числе на дистанции 6 - 12 недель. К побочным эффектам пароксетина** (N06AB05) относятся: сексуальная дисфукция, бессонница, седация, головная боль, тремор, головокружения, гипергидроз, повышение массы тела, нарушение секреции антидиуретического гормона [604]. Вследствие риска повышения массы тела назначение пароксетина** (N06AB05) следует проводить с осторожностью пациентам с избыточной массой тела.

- Рекомендуется применение эсциталопрама (N06AB10) в качестве препарата выбора с целью этиотропной терапии у взрослых пациентов с постинсультной депрессией [608, 609].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: согласно РКИ эсциталопрам (N06AB10) продемонстрировал хорошую терапевтическую эффективность и переносимость, наименьшую частоту случаев досрочного прекращения лечения, фармакологические эффекты ЛС наблюдались в диапазоне доз 5 - 20 мг/сут. При длительной терапии эсциталопрамом (N06AB10) (10 - 20 мг/сут в течение 12 месяцев) показано улучшение когнитивных функций, особенно вербальной и зрительной памяти у пациентов, перенесших ИИ [610]. К побочным эффектам относятся такие явления, как: сексуальная дисфункция, бессонница, седация, головная боль, тремор, головокружения, гипергидроз, редко гипонатриемия (в основном у пожилых пациентов и обычно обратимая при прекращении приема эсциталопрама), нарушение секреции антидиуретического гормона [604].

- Рекомендуется использование дулоксетина (N06AX21) в качестве препарата выбора с целью этиотропной терапии у взрослых пациентов с постинсультной депрессией [607, 611].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: дулоксетин (N06AX21) относится к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН, входящие в группу "Прочие антидепрессанты", согласно АТХ-классификации), т.е. селективно блокирует обратный захват, в том числе норадреналина, одновременно с серотонином. Терапевтический диапазон дулоксетина (N06AX21) составляет от 60 до 120 мг/сут в зависимости от тяжести проявления депрессивного состояния. Применение дулоксетина (N06AX21) эффективно в отношении постинсультной депрессии, однако его профиль переносимости оказался хуже, чем у препаратов группы СИОЗС. К побочным эффектам дулоксетина (N06AX21) относятся: тошнота, диарея, снижение аппетита, сухость во рту, запор (дозозависимый эффект, нарушения сна, седация, головокружение, сексуальная дисфункция, потливость, повышение артериального давления, задержка мочи) [604].

- Рекомендуется назначение циталопрама (N06AB04) в качестве препарата выбора с целью этиотропной терапии у взрослых пациентов с постинсультной депрессией [612].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: назначение циталопрама (N06AB04) начинается с дозировок в 20 мг/сут с возможным постепенным увеличением дозы до 40 мг/сут в значимости от тяжести депрессии. К побочным эффектам циталопрама (N06AB04) относятся: сексуальная дисфункция, бессонницу, седация, головная боль, тремор, головокружение, гипергидроз, нарушение секреции антидиуретического гормона [604].

- Не рекомендуется применение неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов (N06AA, трициклических антидепрессантов) в качестве препаратов первой линии пациентам с постинсультной депрессией в связи с высоким риском развития побочных эффектов, а также с учетом наличия альтернативных терапевтических тактик [603, 613, 614].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: побочные реакции, связанные с такими антихолинергическими и антиадренергической эффектами трициклических антидепрессантов (ТЦА), как глаукома, спутанность сознания, задержка мочи, гипотония, головокружение, не позволяют использовать ТЦА в качестве препаратов первой линии, несмотря на хороший терапевтический эффект в отношении постинсультной депрессии по сравнению с СИОЗС или СИОЗС + психотерапия. Назначение ТЦА при неэффективности СИОЗС должно решаться с учетом оценки "индивидуальный риск/польза" у пациента.