5.2. Модификация образа жизни

- Питание. Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА придерживаться диеты средиземноморского типа с акцентом на мононенасыщенные жиры, растительную пищу и потребление рыбы, либо с добавлением высококачественного оливкового масла первого отжима или орехов, что предпочтительнее просто соблюдения диеты с низким содержанием жира для снижения риска повторного инсульта [747, 748, 1142].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: в настоящее время есть ограниченные данные, подтверждающими пользу от назначения специальных диет в рамках снижения риска повторного инсульта, в сравнении с известными рекомендациями о пользе диет для лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, ишемической болезнью сердца, а также влиянием питания на такие факторы риска развития инсульта, как АД и холестерин. Когортное исследование REGARDS (Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke Study) выявило, что более высокая приверженность южной диете (с высоким содержанием жиров, жареной пищи, яиц, обработанного мяса и подслащенных сахаром напитков) была связана с повышенным риском инсульта на 39% (отношение рисков (ОР) 1,39 [95% ДИ 1,05 - 1,84]) [749].

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА, не ограничивающим в повседневной жизни потребление натрия с пищей, уменьшение потребления соли (натрия хлорида) по крайней мере на 2,5 г/сут (на 1 г/сут натрия) для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая инсульт [750, 751].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: результаты метаанализов долгосрочных исследований по снижению потребления соли у лиц с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями [750] показали, что снижение потребления натрия на 1 г/сут (соли на 2,5 г/сут) связано с 20%-ным снижением дальнейших сердечно-сосудистых событий (RR = 0,80 [95% ДИ = 0,66 - 0,97]). Исследование DASH-sodium [751] продемонстрировало, что на фоне соблюдения типичной для США в 1990-х гг. диеты DASH снижение потребления натрия с 3,3 до 2,4 г/сут снизило систолическое АД на 2,1 мм рт. ст. (p < 0,001), а дальнейшее снижение потребления натрия с 2,4 до 1,5 г/сут привело к дополнительному снижению на 4,6 мм рт. ст. (p < 0,001). Диета DASH была связана со значительно более низким уровнем систолического АД при каждом уровне натрия, чем контрольная диета.

- Физическая активность. Рекомендуется физически активным взрослым пациентам с ИИ/ТИА аэробная физическая нагрузка средней интенсивности по крайней мере в течение минимум 10 мин 4 раза в неделю, или аэробная физическая нагрузка высокой интенсивности в течение минимум 20 мин два раза в неделю для снижения риска повторного инсульта, смерти от повторного инсульта, инфаркта или других сосудистых причин [752].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: участники исследования SAMMPRIS [752], не достигшие целевого уровня физической активности, определенного по шкале Physician-Based Assessment and Counselling for Exercise score >= 4 баллов, имели значительно более высокие шансы на развитие инсульта, инфаркта миокарда и смерти от сосудистых причин, чем те, кто достиг данного показателя (ОШ = 5,4 [95% ДИ = 2,4 - 12,1]). Показатель физической активности по шкале Physician-Based Assessment and Counselling for Exercise score в 4 балла приравнивается к 10-минутным сеансам умеренной физической активности (достаточной для того, чтобы вспотеть или заметно повысить частоту сердечных сокращений, например, быстрая ходьба, использование велотренажера) 4 раза в неделю или 20-минутным сеансам активной физической активности (например, бег трусцой) 2 раза в неделю. Для такой конечной точки, как ишемический инсульт, физическая активность была единственным фактором риска, связанным с меньшим числом случаев развития инсульта; у тех, кто не достиг целевых показателей для определенных уровней физической активности, показатель ОШ составил 6,7 (95% ДИ = 2,5 - 18,1) для повторного инсульта по сравнению с теми, кто достиг целевых показателей физической активности.

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА, вынужденным вести сидячий образ жизни, с целью поддержания нормального функционирования сердечно-сосудистой системы прерывать нахождение в сидячем положении стоянием или легкими нагрузками длительностью 3 мин каждые 30 мин [753].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: нахождение в длительном сидячем положении и физическая пассивность увеличивают риск повторного инсульта, поскольку эти уровни в целом связаны со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний (ОР = 1,15 [95% ДИ = 1,11 - 1,19]) и развитием сердечно-сосудистых заболеваний (ОР = 1,143 [95% ДИ = 1,00 - 1,73]), при этом риски становятся более выраженными при более низких уровнях физической активности [754]. По предварительным результатам исследования BUST-Stroke (Breaking Up Sitting Time After Stroke) установлено, что нахождение в сидячем положении, прерывающееся 3-минутными сетами легкой физической активности в положении стоя каждые 30 мин, снижало уровень систолического АД на 3,5 мм рт. ст.

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА избегать воздействия окружающего табачного дыма (пассивного табакокурения), а продолжающим курить прекратить курение (или сократить ежедневное курение) для снижения риска повторного инсульта [759 - 762].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА, которые употребляют алкоголь более двух стандартных доз в день для мужчин или более одной стандартной дозы в день для женщин, отказаться или сократить потребление алкоголя, чтобы снизить риск повторного инсульта (одна стандартная доза = 14 г или 17,7 мл чистого этилового спирта) [763 - 766].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА, страдающим избыточным весом или ожирением, снижение веса и изменение образа жизни для улучшения профиля факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и снижения риска повторного инсульта [767, 768, 769, 770, 771].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: примерно от 24 до 30% пациентов с ишемическим инсультом страдают ожирением [769]. В популяционных исследованиях ожирение увеличивает риск ишемического инсульта на 50 - 100% по сравнению с пациентами с нормальным весом [770]. Потеря веса всего на 5 - 10% приводит к значительному снижению риска сосудистых событий [771]. Наблюдательные исследования дают некоторые доказательства того, что потеря веса после бариатрической операции может снизить риск инсульта [772, 773].