5.14. Вторичная профилактика ИИ или ТИА в период беременности

- Рекомендуется обсуждать со всеми женщинами фертильного возраста, перенесшими ИИ или ТИА, возможные риски и последствия повторного инсульта, которые могут возникать в ходе беременности, родов и послеродовом периоде [1001 - 1003].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется у пациенток, перенесших ИИ или ТИА, избегать назначения эстрогенсодержащих контрацептивов или заместительной гормональной терапии, рассматривая альтернативные способы контрацепции (барьерная контрацепция, оральные контрацептивы, содержащие только прогестерон, или негормональные внутриматочные средства), с целью профилактики повторного инсульта [1004 - 1006].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациенткам после ишемического инсульта или ТИА принимать решение о необходимости назначения антитромбоцитарной терапии, выборе конкретного препарата и его дозы на врачебной комиссии с учетом этиологии ранее перенесенного инсульта и обратимости вызвавших его факторов, давности цереброваскулярного события и размеров очага, а также периода беременности и акушерского анамнеза с целью вторичной профилактики ИИ или ТИА [1007].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется у пациенток, ранее перенесших кардиоэмболический ИИ, продолжать антикоагулянтную терапию, осуществляя выбор конкретного класса препаратов с учетом безопасности его применения для матери и плода для профилактики повторного ишемического инсульта [1007].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациенткам с ИИ или ТИА с диссекцией сонных или позвоночных артерий в период беременности назначать/продолжать ранее начатую антитромботическую терапию, осуществляя выбор конкретного класса препаратов с учетом клинических характеристик (сроков давности аневризмы, наличия пристеночного тромба, формирования псевдоаневризмы) для профилактики повторного ишемического инсульта [1155 - 1158].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: для этой категории пациенток целесообразно избегать применения хирургических методов лечения диссекции артерий. Выполнение родоразрешения путем кесарева сечения у пациенток с диссекцией каротидной или позвоночной артерии не должно рассматриваться как рутинная практика.

- Рекомендуется пациенткам с ИИ или ТИА с АФС продолжать в период беременности антитромботическую терапию, определяя выбор конкретных препаратов (монотерапия антикоагулянтами, сочетание антикоагулянтов (группа гепарина B01AB) и #АСК** (B01AC06)) с учетом сроков беременности и наличия ее осложнений для профилактики повторного ишемического инсульта и ТИА [1007].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациенткам до планируемой беременности или уже после ее наступления и некардиоэмболическим ИИ или ТИА в анамнезе назначать/продолжать прием #АСК** (B01AC06) 75 - 100 мг (или осуществлять замену ранее назначавшихся клопидогрела**, тикагрерола** или комбинации АСК** (B01AC06) и дипиридамола (B01AC07) с расширенным высвобождением на данную терапию) на протяжении всего срока беременности для профилактики повторного ишемического инсульта и ТИА [1007, 1009, 1010].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациенткам с беременностью и ИИ/ТИА назначать НМГ, осуществлять замену НОАК на данный класс препаратов, избегать назначения варфарина** на протяжении всего периода беременности, начиная с момента ее выявления, при наличии показаний для таковой терапии с целью вторичной профилактики ИИ или ТИА [1007, 1013].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в случае подтверждения беременности у пациентки с механическим протезом сердечного клапана рекомендуется рассмотреть прием варфарина** после 12 недели беременности до этапа родов [1007].

- Рекомендуется пациенткам с беременностью и ИИ/ТИА в анамнезе использовать внутривенное назначение НФГ как альтернативу терапии НМГ при предполагаемом родоразрешении в срочном/экстренном порядке или предполагаемой необходимости выполнения инвазивных процедур для вторичной профилактики ИИ или ТИА [1007].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациенткам с беременностью и ИИ/ТИА в анамнезе прекращать применение профилактических доз НМГ по крайней мере за 12 ч, а лечебных доз НМГ по крайней мере за 24 ч до начала регионарной анестезии или запланированной индукции родовой деятельности с целью снижения рисков геморрагических осложнений [1007].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациенткам с беременностью и ИИ/ТИА в анамнезе осуществлять рестарт терапии НФГ или НМГ спустя 4 - 6 ч после удаления катетера для нейроаксиальной анестезии/анальгезии и отсутствии осложнений и признаков кровотечения и продолжать такую терапию в течение 6 - 12 недель после родов с целью вторичной профилактики ИИ или ТИА [1016].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациенткам после родоразрешения и ИИ/ТИА в анамнезе осуществлять выбор антитромботической терапии (варфарин** B01AA, прямые ингибиторы тромбина B01AE, прямые ингибиторы фактора Xa B01AF, ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина B01AC) на общих основаниях спустя 6 - 12 недель после родов, учитывая наличие кормления грудью и планирование беременности в будущем с целью вторичной профилактики ИИ или ТИА [1007].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациенткам после родоразрешения и некардиоэмболическим ИИ/ТИА в анамнезе назначать 75 - 100 мг АСК** (B01AC06) во время грудного вскармливания для профилактики повторного ИИ и ТИА [1007].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при необходимости назначения антикоагулянтной терапии в период грудного вскармливания НМГ и варфарин** считаются безопасными вариантами. Безопасность НОАК при грудном вскармливании не исследовалась.

- Рекомендуется для большинства пациенток с беременностью и ИИ или ТИА, страдающих гипертонической болезнью, достижение целевого значения АД на период беременности менее 140/90 мм рт. ст с целью снижения риска повторного инсульта или ТИА [1007].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациенткам с беременностью и ИИ/ТИА соблюдение гиполипидемической диеты и изменение образа жизни, но не прием статинов, как основные способы коррекции дислипидемии с целью снижения риска повторного ИИ или ТИА в период беременности [1007, 1025 - 1027].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: отменять на данный период терапию статинами и рассматривать сроки ее рестарта после родов следует индивидуально, с учетом коморбидной патологии и планируемого периода грудного вскармливания.

- Рекомендуется пациенткам, перенесшим ранее ИИ или ТИА и имеющим высокий риск гестационного диабета, выполнять глюкозотолерантый тест в течение первых 20 недель беременности для раннего выявления сахарного диабета, коррекции гипергликемии и снижения риска повторных цереброваскулярных событий [1007, 1028].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)