3.1.1.2. Артериальное давление

- Не рекомендуется взрослым пациентам в острейшем периоде ИИ или ТИА снижение артериального давления с целью улучшения исхода заболевания в случае, если оно не превышает 220/120 мм рт. ст., за исключением пациентов, отобранных для реперфузионной терапии [264 - 266].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: раннее лечение артериальной гипертензии у пациентов с острым ишемическим инсультом может быть необходимым при сопутствующих заболеваниях

- острый коронарный синдром (рекомендовано немедленное снижение САД ниже 140 мм рт. ст.)

- кардиогенный отек легких (рекомендовано немедленное снижение САД ниже 140 мм рт. ст.)

- расслаивающая аневризма аорты (рекомендовано немедленное снижение САД ниже 120 мм рт. ст. и ЧСС ниже 60 уд/мин., преэклампсия/эклампсия рекомендовано немедленное снижение САД ниже 160 мм рт. ст. и ДАД ниже 105 мм рт. ст.).

Тем не менее важно иметь в виду, что чрезмерное снижение АД может усугубить церебральную ишемию [267]. Пациентам со значительным повышением АД (> 220/120 мм рт. ст.), не имеющим показаний для реперфузионной терапии, рекомендуется снижение АД на 15% в течение первых 24 ч от начала инсульта. У пациентов с предшествующей артериальной гипертензией рекомендуется постепенное и плавное снижение уровня АД, стабилизация и поддержание уровня АД на 15 - 20 мм рт. ст. выше уровня среднего уровня АД (при наличии анамнестических данных). Обычно АД снижают до цифр 180/100 - 105 мм рт. ст. у пациентов с гипертонической болезнью в анамнезе, а в остальных случаях - до уровня 160 - 180/90 - 100 мм рт. ст. Пациентам, получавшим гипотензивную терапию до инсульта, целесообразно ее возобновление через 24 ч от начала ОНМК при отсутствии специфических противопоказаний и стабилизации неврологического и соматического статуса. Начало или возобновление гипотензивной терапии в течение первых 48 - 72 ч после наступления ишемического инсульта у пациентов с выраженной артериальной гипертензией (> 220/120 мм рт. ст.), не получавших реперфузионную терапию, при отсутствии сопутствующих заболеваний, требующих интенсивной гипотензивной терапии, безопасно, но не снижает уровень смертности и не влияет на функциональный исход [268 - 271].

У пациентов, получающих реперфузионную терапию, АД необходимо поддерживать на уровне не выше 185/110 мм рт. ст. до начала в/в ТЛТ и не выше 180/105 мм рт. ст. во время в/в ТЛТ и/или ВТСЭ [272].

- Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА проводить коррекцию гипотензии и гиповолемии для поддержания системного уровня перфузии [273].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: исследований, направленных на оценку коррекции низкого АД у пациентов с инсультом, не проводилось, хотя известно, что падение АД в остром периоде заболевания ассоциируется с неблагоприятным исходом [274]. Данные, которыми можно было бы руководствоваться для определения объема и продолжительности парентерального введения жидкости, отсутствуют. Также отсутствуют исследования, в которых проводили бы сравнение различных изотонических жидкостей. Большинство пациентов с инсультом при поступлении в стационар обезвожены, что может быть плохим прогностическим признаком, связанным с неблагоприятным исходом заболевания [275].

- Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом непосредственно перед проведением системной тромболитической терапии стабилизировать показатели АД на уровне < 185 мм рт. ст. для систолического и < 110 мм рт. ст. для диастолического давления с целью улучшения исхода заболевания [276 - 281].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: в РКИ, включавших в/в введение алтеплазы** (B01AD02), были установлены следующие требования: систолическое АД < 185 мм рт. ст., диастолическое АД < 110 мм рт. ст. до начала терапии; в течение как минимум первых 24 ч после терапии АД должно поддерживаться на уровне < 180/105 мм рт. ст. При необходимости коррекции гипертензии предпочтение следует отдавать препаратам короткого действия, вводимым внутривенно. Точные значения АД, при которых увеличивается риск возникновения кровотечений после тромболитической терапии, неизвестны, хотя показано, что в случае успешной реканализации повышение АД связано с большим риском внутричерепного кровоизлияния любого типа [280]. Поэтому целесообразным является поддержание АД на целевом уровне, использованном в РКИ, в которых изучали ВВ ТЛТ.

- Не рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в первые 72 часа после проведения механической тромбоэмболэктомии снижение цифр систолического артериального давления меньше 120 мм рт. ст. [282].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: в рандомизированном клиническом исследовании ENCHANTED2/MT (n = 821) был показан негативный эффект коррекции цифр систолического артериального давления до уровня менее 120 мм рт. ст. на функциональные исходы заболевания (повышение вероятности неблагоприятного исхода - ОШ 1,37, 95% ДИ 1,07 - 1,76). Оптимальные цифры артериального давления после механической тромбоэмболэктомии не известны.

- Рекомендовано взрослым пациентам с ИИ, которым планируется проведение механической тромбэктомии и которые не получали внутривенную тромболитическую терапию поддержание АД на уровне < 185/110 мм рт. ст. с целью улучшения исхода заболевания [283 - 288].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: из 6 РКИ, в которых была независимо продемонстрирована клиническая польза механической тромбэктомии с использованием стент-ретривера при проведении ее в течение периода < 6 ч после возникновения инсульта, в 5 РКИ (REVASCAT, SWIFT PRIME, EXTEND-IA, THRACE и MR CLEAN [250 - 252, 254] был установлен критерий непригодности проведения процедуры - АД > 185/110 мм рт. ст. В шестом РКИ - ESCAPE [288] не был установлен критерий непригодности для проведения процедуры на основании АД. В исследовании DAWN [132] также использовали критерий исключения АД > 185/110 мм рт. ст. Данные РКИ, касающиеся оптимальных подходов к поддержанию надлежащего уровня АД в этих условиях, отсутствуют. Поскольку у подавляющего большинства пациентов, включенных в эти РКИ, уровень АД перед проведением процедуры поддерживали на уровне ниже 185/110 мм рт. ст., целесообразным является использование этого уровня в качестве целевого.

- Не рекомендуется взрослым пациентам с ИИ или ТИА назначение сосудорасширяющих средств с целью улучшения исхода заболевания [289 - 292].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)