3.1.1.7. Профилактика тромбоза глубоких вен

- Рекомендуется иммобилизированным взрослым пациентам с ишемическим инсультом осуществить индивидуальный выбор метода и длительности профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА [346 - 348].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: частота симптомных ТГВ и ТЭЛА при ИИ составляет 5 и 2% соответственно (возрастая до 43 и 10% при выполнении инструментального обследования), при этом пик заболеваемости приходится на 2 - 7-й день [349 - 351].

Общепринятых критериев иммобилизации пациентов с инсультом не существует. В соответствии с дизайном рандомизированных клинических исследований CLOTS 1 и 3, иммобилизованным считался пациент, не способный встать со стула или кровати и дойти до туалета без посторонней помощи вне зависимости от причины снижения мобильности [347, 352]. Выбор метода профилактики (Антитромботические средства (антикоагулянты) (B01A), перемежающаяся пневмокомпрессия или их сочетание) может быть осуществлен на основании учета следующих факторов. Факторы в пользу применения перемежающейся пневмокомпрессии: комплаентность пациента, высокий риск экстра- и/или интракраниальных геморрагических осложнений на фоне применения антикоагулянтов. Для оценки риска экстракраниальных кровотечений можно использовать шкалу IMPROVE Bleeding Risk (приложение Г18), 7 и более баллов по которой свидетельствуют о высоком риске кровотечений [353, 354]. Высокий риск внутричерепного кровоизлияния определяется следующими основными факторами: плохо контролируемая артериальная гипертензия, большой (более 5 см) размер инфаркта мозга, двойная антитромбоцитарная терапия, тромбоцитопения менее 50 тыс., тяжелая анемия, наличие множественных церебральных микрокровоизлияний (> 10) и наличие нетравматических внутричерепных кровоизлияний в анамнезе [355 - 357].

Факторы в пользу назначения антитромбических средств (антикоагулянтов) (B01A): невозможность осуществлять длительную перемежающуюся пневмокомпрессию/наличие противопоказаний, низкая комплаентность пациента (когнитивные нарушения, болевой синдром), низкий риск экстракраниальных (результат по шкале IMPROVE менее 7 баллов) и/или интракраниальных геморрагических осложнений на фоне применения антикоагулянтов.

Мероприятия по профилактике ТГВ и ТЭЛА могут быть прекращены при восстановлении мобильности пациента (может дойти до туалета без посторонней помощи) [347].

- Рекомендуется иммобилизованным взрослым пациентам с ишемическим инсультом применение перемежающейся пневматической компрессии (A21.12.002 Перемежающаяся пневмокомпрессия) с целью профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА [347, 358, 359].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: в рандомизированном клиническом исследовании CLOTS (Clots in Legs or stockings After Stroke) 3 продемонстрировано, что в сравнении со стандартной терапией (АСК** и гидратация) применение перемежающейся пневмокомпрессии у иммобилизованных пациентов с ишемическим инсультом сопряжено со снижением риска развития тромбоза глубоких вен (ОШ 0,65; p = 0,001), а также с улучшением выживаемости через 6 месяцев (p = 0,042) [347]. Метаанализ, включавший результаты CLOTS 3, а также двух других исследований с меньшей выборкой [358, 359], подтвердил вышеуказанные результаты.

Перед началом перемежающейся пневмокомпрессии целесообразно проведение дуплексного сканирования вен нижних конечностей. Однако возможна инициация перемежающейся пневмокомпрессии пациентам, ранее не имевшим ограничений мобильности, без предварительного проведения дуплексного сканирования вен нижних конечностей в первые 72 ч от момента развития инсульта [347]. Пациентам с ограничением мобильности до настоящего инсульта (mRS 4 или 5) или при инициации пневмокомпрессии позднее 3 суток от момента развития инсульта необходимо предварительное проведение дуплексного сканирования вен нижних конечностей. Используются манжеты длиной до бедра включительно, при этом необходимо проводить длительную по времени пневмокомпрессию (возможен перерыв на гигиенические процедуры и физическую реабилитацию). Метод противопоказан к использованию у пациентов с открытыми ранами на нижних конечностях, тромбозом глубоких вен, декомпенсированной сердечной недостаточностью, тяжелыми заболеваниями периферических артерий или спутанным сознанием/выраженными когнитивными нарушениями (когда попытки встать могут привести к падению и травматизму).

- Рекомендуется иммобилизованным взрослым пациентам с ишемическим инсультом назначение профилактических доз гепарина натрия** (НФГ**) (5000 единиц подкожно 2 или 3 раза в день) или низкомолекулярных гепаринов (АТХ B01AB группа гепарина, НМГ) с целью предотвращения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, если польза от снижения риска венозной тромбоэмболии превосходит потенциальный риск развития внутричерепных и внечерепных кровотечений [346, 361, 362].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: метаанализ продемонстрировал, что антикоагулянтная профилактика ассоциирована со снижением риска тромбоза глубоких вен (ОШ = 0,21) и ТЭЛА (ОШ = 0,69), однако сопряжена с повышением риска симптомных внутричерепных кровоизлияний (ОШ = 1,68) и симптомных экстракраниальных кровотечений (ОШ = 1,65). При этом абсолютный риск внутричерепного кровоизлияния за время лечения повышается всего на 0,4%, тогда как абсолютный риск ТГВ снижается на 32,8% [314]. При наличии показаний назначение НФГ/НМГ должно начинаться с первых суток ИИ, в случае системного тромболизиса - не ранее чем через 24 ч.

- Рекомендуется иммобилизованным взрослым пациентам с ишемическим инсультом предпочтительное назначение НМГ (АТХ B01AB), а не НФГ** с целью предотвращения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА [314, 327, 328].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: в метаанализе [352] показано, что применение НМГ (АТХ B01AB) в сравнении с НФГ ассоциировано с большим снижением частоты тромбоза глубоких вен (ОШ = 0,55), с тенденцией к большему статистически не значимому снижению риска ТЭЛА и симптомных внутричерепных кровоизлияний при статистически значимом повышении риска больших экстракраниальных кровотечений (ОШ = 3,79). Однократное суточное введение НМГ (АТХ B01AB) в сравнении с НФГ является более комфортным для пациента и удобным для медицинского персонала, однако сопряжено с существенным возрастанием стоимости лечения и может повышать риск кровотечений у пожилых пациентов со сниженной функцией почек, поэтому выбор конкретного антикоагулянта должен быть индивидуализирован [346, 352, 362].

- Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом и ТИА использование компрессионных чулок с целью профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА [363, 364].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: использование компрессионных чулок у пациентов с ишемическим инсультом не приводит к значимому снижению риска тромбоза глубоких вен и смерти [363]. Метаанализ, включающий результаты крупного исследования CLOTS 1 [352] и более раннего небольшого исследования [365], продемонстрировал, что применение компрессионных чулок не оказывает значимого эффекта в отношении смертности, тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, однако сопряжено со значительным повышением риска повреждения кожи [348].