Главная
Документы
3.3. Эпилептические приступы в остром периоде ИИ

Документ применяется с 1 января 2025 года. До этого срока действует в предыдущей редакции (взрослые).

"Клинические рекомендации "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака" (одобрены Минздравом России)

3.3. Эпилептические приступы в остром периоде ИИ

ИИ является одним из наиболее частых причин эпилепсии у пожилых. Распространенность эпилептических приступов (ЭП) после ИИ имеет два пика - в течение первых суток и в период от 6 месяцев до года [583]. Ранние или острые симптоматические (спровоцированные) приступы, в том числе серии приступов (2 в сутки и более) развиваются в первые 7 сут от ИИ. Поздние (неспровоцированные) приступы развиваются спустя 7 сут и более после ИИ [584, 585]. ОНМК, в том числе ИИ, являются наиболее частой причиной симптоматического эпилептического статуса (ЭС) у взрослых (14 - 22% всех симптоматических ЭС), в особенности в пожилом возрасте (36 - 61%) и характеризуется высокой смертностью (около 35%), в особенности при длительном статусе и среди пожилых пациентов [1106, 1107].

Наиболее часто при ИИ регистрируется судорожный ЭС с фокальными моторными приступами с вовлечением паретичных конечностей, а также ЭС с билатеральными тонико-клоническими приступами с фокальным началом, однако возможно развитие и бессудорожного ЭС [1108]. Эпилептический статус после ИИ является жизнеугрожающей ситуацией, сопровождается высокой летальностью и требует незамедлительного интенсивного лечения в условиях нейрореанимации.

В детской популяции частота возникновения ЭП, ассоциированных с ИИ, достоверно неизвестна вследствие относительно редкой встречаемости ИИ, малых групп и отсутствия единых подходов к терминологии. Острые симптоматические ЭП развивают до 50% детей с острым нарушением мозгового кровообращения и являются одним из значимых факторов риска развития постинсультной эпилепсии наряду с младшим возрастом и вовлечением коры головного мозга. Учитывая особенности нервной системы детей, продолжающегося роста синапсов и особенностей нейромедиаторной системы, острые симптоматические ЭП могут увеличивать объем цитотоксического отека и увеличивать зону ишемического повреждения, что диктует необходимость тщательного наблюдения и своевременного выделения пациентов из группы риска. Кумулятивный риск развития постинсультной эпилепсии у детей составляет до 30% в течение 10 лет от ИИ. Постинсультная эпилепсия в детском возрасте значимо ограничивает реабилитационные возможности и негативно влияет на качество жизни. [1126]

Факторами риска развития симптоматических приступов и ЭС являются: тяжесть ИИ (более высокая сумма баллов по шкале NINSS, оценка более 3 баллов по модифицированной шкале Рэнкин), супратенториальная локализация инфаркта мозга, очаг поражения в бассейне ПСМА и/или СМА, наличие геморрагического компонента инфаркта мозга, кардиоэмболический характер ИИ, возраст пациента менее 65 лет [1109, 1110].

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ при острых симптоматических приступах в качестве препарата первого выбора назначение диазепама** (N05BA01) в дозе 0,1 - 0,2 мг/кг массы тела (максимальная доза 10 мг) внутривенно с целью купирования приступа [1127, 1128].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при назначении диазепама** (N05BA01) внутривенно необходимо учитывать возможность угнетения дыхания вплоть до его остановки, а также снижения АД и нарастания уровня седации, в особенности у пожилых пациентов.

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ при остром симптоматическом эпилептическом статусе начинать лечение с внутривенного введения диазепама** (N05BA01) в дозе 0,1 - 0,2 мг/кг массы тела (максимальная доза 10 мг) [1127].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: диазепам** (N05BA01) вводится внутривенно в дозе 0,1 - 0,2 мг/кг (при этом повторное введение возможно в течение 20 мин, а суммарная доза не должна превышать 10 мг). Терапию следует начинать: при билатеральных тонико-клонических приступах через 5 мин, при фокальных приступах не позже чем через 10 мин. При назначении диазепама** внутривенно необходимо учитывать возможность угнетения дыхания вплоть до его остановки, а также снижения АД и нарастания уровня седации, в особенности у пожилых пациентов.

- Не рекомендуется взрослым пациентам с ИИ назначение противоэпилептических препаратов с целью профилактики постинсультной эпилепсии [588, 1129].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: непродолжительное (недели) назначение противоэпилептических препаратов возможно по индивидуальным показаниям, например, у больных с тяжелой сопутствующей патологией, когда велик риск ее усугубления при повторении приступа.

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и установленным диагнозом постинсультной эпилепсии в качестве препарата первого ряда назначение леветирацетама** (N03AX14) с целью предотвращения приступов [1130, 1131].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: препарат целесообразно назначать в монотерапии. Необходимо учитывать возможный седативный эффект препарата, либо, наоборот, появление раздражительности и возбуждения на фоне его применения, в особенности у пожилых пациентов и у пациентов с нарушением функции почек.

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и установленным диагнозом постинсультной эпилепсии в качестве препарата первого ряда назначение ламотриджина** (N03AX09) с целью предотвращения приступов [1128, 1131, 1132].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: препарат целесообразно назначать в монотерапии. Необходимо постепенное увеличение дозы препарата с учетом возможного развития аллергических реакций. Ламотриджин** (N03AX09) назначают с осторожностью при наличии у пациента нарушений сердечного ритма.

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и установленным диагнозом постинсультной эпилепсии назначение эсликарбазепина (N03AF04) с целью предотвращения приступов [589].