3.1.2.1.5. Особые случаи

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах при неэффективности ВСТЭ (A16.23.034.013) и наличии интракраниального атеросклеротического поражения или диссекции выполнять баллонную ангиопластику и/или стентирование интракраниальных артерий (Эндоваскулярная ангиопластика и стентирование магистральных интракраниальных сосудов, A16.12.026.019) для восстановления мозгового кровотока [511].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: наличие интракраниального атеросклеротического поражения или диссекции являются возможными причинами неэффективности ВСТЭ (A16.23.034.013) из крупных интракраниальных артерий. В серии из 34 пациентов, подвергшихся ангиопластике со стентированием интракраниальных артерий (A16.12.028.016) по поводу острой реокклюзии или значимого стеноза, технический успех был достигнут в 97%, а успешная реперфузия (mTICI 2b-3) - в 76% случаев. Через 90 суток хороший функциональный результат (mRs 0 - 2) отмечен у 22% пациентов с ИИ в каротидном и у 38% пациентов с ИИ в вертебрально-базилярном бассейнах [512].

В систематическом обзоре литературе с метаанализом, включавшем 1315 пациентов с ИИ, вызванным интракраниальным атеросклеротическим поражением, интракраниальное стентирование с предварительной ангиопластикой или без нее (A16.12.028.016) было выполнено в 261 случае (32,7%), ангиопластика без стентирования - у 98 пациентов (12,3%). При сравнении с группой пациентов с ИИ эмболического генеза отмечена сопоставимая частота реканализации и хороших функциональных исходов. Частота симптомных внутричерепных кровоизлияний в группе пациентов с интракраниальным атеросклеротическим поражением, которые чаще нуждались в интракраниальном стентировании (A16.12.028.016), была достоверно ниже (OR = 0,60; 95% ДИ 0,46 - 0,77) [513].

При ретроспективном анализе опыта семи центров, включающем 210 пациентов с ИИ, подвергшихся неотложному интракраниальному стентированию (из них 64,8% в каротидных бассейнах), отмечена более высокая частота развития симптомных внутричерепных кровоизлияний при стентировании в каротидных бассейнах (86,4%), чем в вертебрально-базилярном (13,6%) при общей частоте хороших функциональных исходов 44,8% [514]. Результаты приведенной серии могут быть объяснены тем фактом, что интракраниальное атеросклеротическое поражение как причина инсульта чаще встречается в вертебрально-базилярном бассейне, а частота геморрагических осложнений при атеросклеротическом поражении ниже, чем при эмболическом [514].

По данным из регистра ANGEL-ACT, стентирование (A16.12.028.016) при острой окклюзии основной артерии позволило достичь успешной реперфузии (mTICI 2b-3) в 92,6% случаев, что обеспечило более высокую частоту функционального исхода mRs 0 - 3 (59,1%) и снижение смертности (18,5%) через 90 суток без увеличения частоты симптомных внутричерепных кровоизлияний [515].

- Рекомендуется взрослым пациентам с острой окклюзией магистральной интракраниальной артерии, развившейся в ходе любого внутрисосудистого вмешательства, при отсутствии признаков внутричерепного кровоизлияния немедленно выполнить ВСТЭ (A16.23.034.013) для предотвращения развития ИИ [516].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: окклюзия крупной интракраниальной артерии, развившаяся в ходе внутрисосудистого вмешательства (коронарной ангиопластики/стентирования, каротидной ангиопластики/стентирования, эмболизации церебральных аневризм/артериовенозных мальформаций, диагностическая ангиография и другие лечебные и диагностические вмешательства), может являться причиной интраоперационного эмболического ИИ. При отсутствии клинических и нейровизуализационных данных за внутричерепное кровоизлияние рекомендуется рассматривать такую окклюзию, как интраоперационное осложнение, и выполнить внутрисосудистую тромбоэкстракцию для предотвращения развития ишемического инсульта немедленно, не увеличивая время до реперфузии и не проводя дополнительное обследование пациента [516].

- Не рекомендуется у взрослых пациентов с ИИ отказываться от проведения ВСТЭ (A16.23.034.013) для улучшения функционального исхода на основании изолированного применения таких критериев, как прием антитромботических средств (антикоагулянтов) или отклонение лабораторных показателей системы гемостаза (повышение МНО, АЧТВ и других) [517].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: отклонения показателей гемостаза нередко наблюдаются как у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию (например: после имплантации искусственного клапана, при фибрилляция предсердий и др.), так и в результате естественного течения различных заболеваний и патологических состояний. Антикоагулянтную терапию могут получать около 16% пациентов, подвергшихся ВСТЭ (A16.23.034.013) [517]. С учетом противопоказаний к проведению ТЛТ, ВСТЭ (A16.23.034.013) зачастую остается единственным способом реперфузии, позволяющим потенциально улучшить функциональный исход.

В крупном многоцентровом когортном исследовании (1932 пациента) было показано, что выполнение ВСТЭ (A16.23.034.013) у пациентов, принимающих антагонисты витамина K, связано с увеличением частоты симптомных внутричерепных кровоизлияний (OR = 1,92; 95% ДИ 1,16 - 3,17) и летального исхода (OR = 1,68; 95% ДИ 1,21 - 2,33), однако прием прямых пероральных антикоагулятнов не влиял на частоту указанных событий [517]. Кроме того, у пациентов, принимавших прямые пероральные антикоагулянты, отмечена более высокая доля технически успешных вмешательств в сравнении с пациентами, принимавшими антагонисты витамина K (mTICI 2b-2c-3 93,2 и 81,5% соответственно, p = 0,016). Частота хорошего функционального исхода через 90 суток после ВСТЭ была ниже в группе пациентов, принимавших антагонисты витамина K, в сравнении с пациентами, принимавшими прямые пероральные антикоагулянты и не принимавшими антикоагулянтой терапии (33, 43,9 и 44,7% соответственно), хотя при мультивариантном анализе достоверных различий выявлено не было [517]. Метаанализ нерандомизированный исследований (7462 пациента) подтверждает полученные данные о более высокой частоте симптомного внутричерепного кровоизлияния у пациентов, принимавших антагонисты витамина K и подвергшихся ВСТЭ [517]. В то же время по данным регистра RESCUE-Japan Registry 2 частота успешной реперфузии (mTICI 2b-3), хорошего функционального исхода (mRs 0 - 2) через 90 суток и частота симптомных внутричерепных кровоизлияний не отличались в группах пациентов, принимавших варфарин**, при уровне МНО <= 1,7 и > 1,7 в сравнении с принимавшими прямые пероральные антикоагулянты [518]. Решение о выполнении ВСТЭ (A16.23.034.013) у пациентов, получающих антагонисты витамина K, должно приниматься индивидуально после оценки соотношения рисков и пользы вмешательства.

- Рекомендуется рассмотреть возможность проведения эндоваскулярного лечения взрослым пациентам с тяжелым церебральным венозным тромбозом при наличии клинических или/и радиологических признаков прогрессирования заболевания несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию, с целью снижения летальности [519].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: Эндоваскулярное лечение может позволить быстро достичь реканализации синуса(ов) и абортировать патогенез жизнеугрожающих осложнений ЦВТ - симптомной геморрагической трансформации и отека мозга. Основные методики эндоваскулярного лечения при ЦВТ включают тромбаспирацию, локальный тромболизис (в том числе пролонгированный) и их комбинацию. В РКИ TO-ACT trial (Thrombolysis or Anticoagulation for CVT) клиническая польза от эндоваскулярного лечения (в сравнении с антикоагулянтной терапией) не была доказана [520]. Однако последующий систематический анализ 10 исследований (n = 339) доказал, что эндоваскулярное лечение может выступать эффективной и безопасной опцией у пациентов с ЦВТ, у которых антикоагулянты неэффективны или неприменимы. Частота полной или частичной реканализации составила 90%. 72% пациентов выписались с малым неврологическим дефицитом или без такового. Частота геморрагической трансформации составила 3%, летальность - 7% [519.]. Эндоваскулярное лечение следует рассматривать только в качестве второй линии терапии, при наличии клинических или/и радиологических признаков прогрессирования ЦВТ вопреки адекватной антикоагулянтной терапии [521].