Цель реабилитации должна быть специализирована, количественно измеряема, достижима и учитывать индивидуальные требования пациента. Реабилитационные мероприятия должны включать по показаниям кинезотерапию, эрготерапию, логопедию, контроль дисфагии, нутритивную поддержку, занятия по коррекции когнитивных функций, управление эмоциональным статусом, в том числе консультирование пациентов, семей и опекунов, физические методы, фармакологическое лечение. Медицинская реабилитация пациентам с ИИ проводится с интенсивностью, соизмеримой с ожидаемой пользой и переносимостью нагрузок [628, 629].

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ начинать мероприятия медицинской реабилитации не позднее 48 ч от момента поступления в стационар с целью предупреждения осложнений, улучшения функционального исхода и снижения летальности [628 - 633].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: ранняя мобилизация - процесс улучшения функциональной активности пациента, в частности способности к поворотам в постели, возможности садиться, вставать, делать шаги в как можно более ранние сроки. Минимальная, но самостоятельная мышечная активность предупреждает развитие атрофии мышц как раннего признака иммобилизационного синдрома. Реабилитационные действия по мобилизации делятся в зависимости от степени участия пациента на активные (для способных к кооперации с членами МДРК) и пассивные (для пациентов с низким количественным и/или измененным качественным уровнем сознания). К пассивным процедурам относятся движения во всех суставах, соответствующих их физиологическому объему, которые проводятся специалистом ЛФК (приложение: А3-1).

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ проводить мероприятия по медицинской реабилитации силами мультидисциплинарной реабилитационной команды специалистов (МДРК) с координацией работы и участием пациента, членов его семьи, лиц, осуществляющих уход за пациентом. с целью повышения независимости в повседневной жизни и снижения летальности [628, 634, 635].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: ведущим координатором работы бригады на современном этапе является врач физической и реабилитационной медицины, в задачу которого входит формирование индивидуальной реабилитационной программы, целей и задач медицинской реабилитации и моделей работы членов МДРК. Многочисленные исследования и систематические обзоры (78 публикаций европейских авторов за 10-летний период; обзор баз данных с 2001 - 2015 гг. (MBASE, CINAHL, PubMED, ProQuest, PsycINFO, AMED и Scopus) доказали, что применение мультидисциплинарной модели по сравнению с линейной моделью реабилитации обеспечивает значимое улучшение состояния пациентов с ИИ в острейшем периоде, оцениваемое по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) в конце курса реабилитации (приложение А3-2).

- Рекомендуется пациентам с ИИ силами мультидисциплинарной реабилитационной команды осуществлять совместный контроль за развитием осложнений с целью улучшения функционального исхода и снижения летальности [636 - 639].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: под осложнениями понимаются аспирация, нутритивный дефицит, трофические нарушения, нарушение мочеиспускания, иммобилизационный синдром, болевой синдром центрального и периферического генеза, нарушения мышечного тонуса, контрактуры и другие клинические состояния, развивающиеся у пациента в процессе лечения (приложение А3-3).

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и речевыми расстройствами интенсивные занятия с логопедом с целью улучшения функционального исхода и профилактики когнитивных нарушений [628, 640, 641] (приложение А3-4).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ проведение регулярных тренировок по улучшению персональных навыков повседневной активности с целью повышения независимости и качества жизни [642] (приложение А3-5).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ раннее начало мобилизации и физической тренировки после оценки индивидуальной переносимости нагрузок с целью снижения летальности и улучшения функционального исхода [643 - 645].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: низкая физическая активность после инсульта широко распространена. Рекомендации по физической активности и физическим упражнениям должны быть включены в ведение пациентов, перенесших инсульт. Использование физических упражнений (аэробных, силовых) улучшает функциональные возможности, способность выполнять повседневную деятельность и качество жизни, а также снижает риск последующих сердечно-сосудистых событий. Цели физической активности и программа занятий индивидуальны для каждого из пациентов; важно предусматривать соблюдение режима лечения в долгосрочной перспективе.

Особое внимание рекомендуется уделять аэробной активности от низкой до средней интенсивности, активности для укрепления мышц, снижению малоподвижного поведения и управлению рисками для вторичной профилактики инсульта [646] (приложение А3-6).

- Не рекомендуется взрослому пациенту с ИИ начинать мобилизацию ранее 24 ч от начала инсульта с целью снижения вероятности неблагоприятного исхода через три месяца [628, 643, 644].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: в Кокрейновском обзоре с анализом 19 баз данных пациентов с инсультом (до августа 2017 г.) представлены результаты 9 РКИ с 2958 участниками. Ранняя (до 24 ч от начала инсульта) мобилизация не увеличивала количество людей, которые выжили или хорошо восстановились после инсульта. При этом отмечалось сокращение продолжительности пребывания в стационаре на один день (доказательства низкой степени достоверности). При ранней мобилизации наблюдалось несколько большее количество смертей и участников с плохим исходом по сравнению с отсроченной мобилизацией. Авторы обзора опасаются, что реабилитация, начавшаяся в течение 24 ч, может нести повышенный риск неблагоприятного исхода у некоторых пациентов с инсультом. Учитывая неопределенность этих оценок воздействия ранней и отсроченной реабилитации, для решения этого вопроса необходимы более подробные исследования.

- Рекомендуется взрослому пациенту с ИИ начинать активную и/или пассивную (на поворотном столе, 116940) вертикализацию со вторых суток после оценки индивидуальной переносимости нагрузок с целью снижения летальности и улучшения функционального исхода [643, 644, 647].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: этот раздел мобилизации занимает особое место в ранней реабилитации, так как существенно уменьшает отрицательные эффекты постельного режима и готовит пациента к скорейшему переводу из ОРИТ в другое отделение. Вертикализация представляет собой увеличение угла подъема головного конца с последующим опусканием ножного конца. Увеличение гравитационного градиента происходит в среднем через 15 мин при отсутствии симптомов, ограничивающих или останавливающих дальнейшее проведение мобилизации. При достижении угла подъема 90° возможен переход на уровень пассивного пересаживания в кресло. Положение сидя помогает поддерживать центральную и периферическую перфузию, приемлемый уровень сатурации крови, предотвращать развитие пневмонии, улучшает мышечный метаболизм, препятствует венозному стазу и тромбозу глубоких вен голени (приложение А3-7).

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и подвывихом плечевого сустава позиционирование конечности с помощью специальных приспособлений и сплинтов с целью восстановления моторной функции конечностей и улучшения функционального исхода [653, 654] (приложение А3-10).

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ использовать функциональную электростимуляцию мышц с целью восстановления моторной функции конечностей и улучшения функционального исхода [655 - 657].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: данные метаанализов (2010 - 2016 гг.) свидетельствуют о пользе использования функциональной электростимуляции мышц для улучшения скорости ходьбы на расстоянии более 10 м, функциональной способности к нагрузке, увеличения времени мобильности пациента (приложение А3-11).

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и парезом верхней конечности применение аппаратной (электромеханической и роботизированной) реабилитации (A19.23.002.016 Механотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, A19.23.002.017 Роботизированная механотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга) с целью улучшения функции руки [658, 659].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: эффективность аппаратной (электромеханической и роботизированной) реабилитации для тренировок крупных движений руки показана в систематическом обзоре, включившем 45 РКИ с участием в общей сложности 1619 пациентов [658]. При этом наблюдается значимое улучшение движений проксимального отдела руки, увеличение мышечной силы и снижение болевого синдрома. В другом систематическом обзоре показано, что роботизированные устройства повышают эффективность реабилитации только при их применении в качестве адъювантного метода (в дополнение к базовым методам реабилитации) [659] (приложение А3-12).

- Рекомендуется пациентам с ИИ и парезом конечностей применение специализированных укладок для профилактики спастичности и развития суставных контрактур [628, 661].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется взрослому пациенту с ИИ и ранней спастичностью применение ботулинотерапии с использованием препаратов ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс** (M03AX01) и ботулинический токсин типа A** (M03AX01) для профилактики развития контрактур, уменьшения болевого синдрома, восстановления моторной функции конечностей и улучшения функционального исхода [661 - 665].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: согласно результатам метаанализов [661, 662, 665], включение в комплексную реабилитацию ботулинотерапии снижает спастичность при центральном парезе верхней и нижней конечности, болевой синдром, мышечные спазмы, увеличивает скорость ходьбы. Период действия ботулинического токсина типа A (M03AX01), составляющий 12 - 24 недели, следует использовать как "терапевтическое окно" для реализации интенсивных методов физической реабилитации на фоне снижения мышечного гипертонуса. Вместе с тем в настоящее время не определены эффективность и безопасность применения больших доз ботулинического токсина типа A** (M03AX01) при выраженной спастичности, оптимальные дозы и точки введения препарата в различные мышцы-мишени, а также оптимальные сроки проведения ботулинотерапии. Ботулинотерапия назначается пациентам с фокальной/мультифокальной спастичностью по определенным показаниям: степень спастичности по модифицированной шкале Эшворта (приложение Г4) (Ashworth, 1964) >= 2 баллов, при этом ботулинотерапия неэффективна при фиксированных контрактурах в суставах, так как объем движения в суставе не увеличивается.

Во время проведения ботулинотерапии необходимо проводить клинический мониторинг для исключения локальных и системных побочных эффектов ботулинотерапии. Эффективность применения ботулинического токсина типа A** (M03AX01) при постинсультной спастичности верхней конечности (>= 2 баллов по модифицированной шкале Эшворта) показана в клинических исследованиях с участием более 1500 пациентов с ИИ [661 - 665] (приложение А3-13).

- Рекомендуется пациентам с ИИ, получившим ботулинотерапию при ранней спастичности, проведение активной физической реабилитации (A19.23.002 Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга) с целью улучшения моторной функции [628, 664].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: физическая реабилитация должна включать: A19.23.002.014 Индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, A21.30.006 Эрготерапия, A19.23.002.016 Механотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, A19.23.002.017 Роботизированная механотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, A17.23.004.001 Транскраниальная магнитная стимуляция, A22.30.015 Ударно-волновая терапия (приложение А3-14).

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в качестве дополнения к комплексной терапии постинсультной спастичности применение многофункциональной электростимуляции мышц (A17.24.010) или вибрационного массажа спастичных мышц конечностей с целью временного уменьшения мышечного гипертонуса и улучшения моторной функции [666] (приложение А3-15).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и нейропатическим болевым синдромом использовать междисциплинарный подход с целью улучшения функционального исхода [667].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: время возникновения центральной нейропатической боли (CPSP - Central Neuropathic Pain Syndromes) варьируется от начала заболевания до нескольких месяцев или лет. Локализация инсульта более важна для риска CPSP, чем этиология. Высокий риск формирования CPSP при расположении очага в области таламуса (кроме инфарктов в области среднего и центромедианного ядер), при поражении задних вентральных ядер - 25%, при синдроме Валленберга - Захарченко - 25%. Некоторые исследования показали, что CPSP более вероятен у молодых пациентов, а также при правополушарной локализации очага поражения (приложение А3-16).

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ применение нейроразвивающей Бобат-терапии с целью улучшения функционального исхода (активной вертикализации, баланса, функции ходьбы) [668 - 670] (приложение А3-17).

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ терапия занятостью и проведение тренировок по увеличению повседневной активности с целью восстановления персональных навыков, повышения уровня независимости и качества жизни [671] (приложение А3-18).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и парезом нижних конечностей с нарушением баланса и опорной функции тренировка ходьбы с разгрузкой массы тела, использованием роботизированных и механических устройств с целью восстановления мобильности и функции ходьбы [672].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: основные мероприятия восстановления утраченной способности ходьбы у данной группы пациентов - это максимально возможное количество повторений движений ходьбы. Это осуществляется при включении в реабилитационные программы роботизированного оборудования. При использовании роботизированной поддержки ходьбы различают два терапевтических принципа: подход на основе конечного эффектора (с фиксацией ног пациента неподвижно внизу на дорожке и свободной имитацией движений в коленном и тазобедренном суставах) и по принципу экзоскелета (с дополнительной фиксацией и роботизированным контролем движений в коленном и тазобедренном суставах). Оба терапевтических подхода используют системы частичной разгрузки веса пациента и систему обратной связи. До настоящего времени не получено убедительных доказательств преимущества одного подхода перед другим, дискуссия продолжается. Получены убедительные доказательства преимуществ роботизированного подхода реабилитации перед конвенциональным тренингом (ходьба по земле, подготовительные упражнения сидя, полное отсутствие ассистент-механического тренинга ходьбы) (приложение А3-19).

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и нарушением когнитивных функций когнитивная реабилитация с целью улучшения функционального исхода и независимости [673, 674].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: систематический обзор данных 181 исследования (2000 - 2011 гг.) свидетельствует об эффективности использования лечебных (например, компьютеризированная тренировка рабочей памяти) и компенсаторных вмешательств для улучшения исполнительных функций и функциональных способностей [675] (приложение А3-20).

- Рекомендуется у взрослых пациентов с ИИ рассмотреть возможность использования стратегий обучения компенсаторным когнитивным навыкам для улучшения внимания, памяти и управляющих функций, а также внутренних (например, стратегии кодирования и извлечения, обучение самоэффективности) и внешних (вспомогательные технологии, компьютеры, устройства подсказки, блокноты) компенсаторных стратегий для улучшения функций памяти после инсульта [676, 677] (приложение А3-21).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и синдромом игнорирования проведение комплексной реабилитации с целью улучшения функционального исхода и повышения независимости [678] (приложение А3-22).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, имеющим ограничения самостоятельного перемещения, общения, самообслуживания, при наличии перспективы восстановления, многоуровневая реабилитация с целью уменьшения функционального дефицита [679] (приложение А3-23).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и гемипарезом проведение зеркальной терапии с целью восстановления моторных функций конечностей и улучшения функционального исхода [680, 681, 640].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: зеркальная терапия (ЗТ) продемонстрировала эффективность в отношении восстановления движений руки после инсульта в исследованиях с участием в общей сложности более 500 пациентов. В ряде исследований показано влияние ЗТ на улучшение базовых навыков самообслуживания. ЗТ является одним из базовых методов двигательной реабилитации пациентов с плегией кисти, в первую очередь в связи с невозможностью проведения у данной категории больных большинства других видов реабилитационных вмешательств (приложение А3-24).

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и парезом конечностей применение технологий виртуальной реальности с целью улучшения повседневной двигательной активности [682].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: эффективность технологии виртуальной реальности в качестве дополнительного метода показана в РКИ с участием более 500 пациентов. Для достижения терапевтического эффекта необходимо не менее 15 часов тренировок. Исследования не выявили увеличение силы в пальцах кисти при сжатии предметов во время тренировок в виртуальной реальности, но было показано увеличение бытовой активности в целом (приложение А3-25).

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и парезом верхней конечности терапия ограничением движения с целью восстановления моторной функции руки [685].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: выбор пациентов с наличием произвольного разгибания запястья и пальцев следует рассматривать как ключевой фактор, определяющий потенциал для преодоления феномена "привычки неиспользования" паретичной руки. При режиме дозирования терапии ограничением движения от 60 до 72 ч в течение двух недель получены лучшие результаты восстановления функции паретичной руки (манипуляции с предметами). В позднем восстановительном периоде заболевания длительность ограничения движений интактной руки должна составлять 90% времени бодрствования пациента с продолжительностью интенсивных тренировок 6 ч в день на протяжении 10 рабочих дней в течение двух недель (приложение А3-27).

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и нарушением мелкой моторики (кроме плегии) использовать роботизированные комплексы для восстановления функции кисти и пальцев в любом реабилитационном периоде в дополнение к базовым методам физической реабилитации [686].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: роботизированные комплексы для восстановления функции кисти и пальцев получили широкое распространение и внедрение в практику сравнительно недавно, в связи с чем отмечается недостаток клинических исследований для подтверждения их эффективности.

Метаанализ (2008 - 2015 гг.) 34 РКИ (1160 пациентов) сравнивал результаты электромеханической и роботизированной тренировки руки с другими реабилитационными вмешательствами или отсутствием лечения. Авторы пришли к выводу, что использование электромеханических и роботизированных комплексов для реабилитации пациентов с нарушением функции руки и кисти может улучшать повседневную деятельность, функцию рук и кистей, а также силу рук и мышц. Однако качество доказательств в анализируемых исследованиях было низким; между испытаниями наблюдались различия в интенсивности, продолжительности, количестве тренировок и виде лечения [648] (приложение А3-28).

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в комплексной медицинской реабилитации использование медицинской беговой дорожки, велотренажеров (в том числе с использованием технологий сопротивления движению, голосовых побуждающих команд, биологической обратной связи, функциональной электростимуляции, контроля показателей дыхательной и сердечно-сосудистой системы), роботизированных устройств с целью повышения переносимости нагрузок и улучшения функционального исхода [687].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: метаанализ (2003 - 2017 гг.) 56 исследований (3105 пациентов) показал, что использование беговой дорожки значительно увеличило скорость ходьбы и выносливость при ходьбе. Использование беговой дорожки с поддержкой веса тела при ходьбе у пациентов, перенесших инсульт, не привело к увеличению скорости ходьбы и выносливости при ходьбе. Для улучшения мобильности пациентов необходимо формировать и разделять базовые цели: восстановление способности ходьбы при ее невозможности, улучшение функции ходьбы при ее ограничении, увеличение скорости, дистанции ходьбы, восстановление равновесия. Скорость и длительность ходьбы (дистанция) - основные клинические критерии оценки эффективности реабилитации ходьбы после инсульта. Скорость ходьбы стала методом стратификации лиц с неврологическими нарушениями и критерием оценки результатов в клинических испытаниях (приложение А3-29).

- Рекомендуется пациентам с ИИ своевременные подбор и использование технических средств реабилитации с целью улучшения независимости [628] (приложение А3-30).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациентам с ИИ и двигательными нарушениями проведение лечебной физкультуры (A19.23.002 Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга), в том числе целенаправленные тренировки и тренировки с большим количеством повторов движения в любом реабилитационном периоде с целью улучшения функционального исхода [652].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: несмотря на неоднородность дизайнов проведенных исследований, ЛФК является общепризнанным стандартом двигательной реабилитации пациентов после инсульта (приложение А3-31).

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и сохранной возможностью выполнения произвольного движения проведение силовых тренировок с целью увеличения тренируемой группы мышц, восстановления функции конечности и улучшения функционального исхода [688].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: силовые тренировки являются адъювантным методом, они должны быть компонентом комплексной реабилитации, так как влияют на мышечную силу, но не двигательное обучение или переобучение. При силовых тренировках важны правильный выбор тренируемых групп мышц и настороженность в отношении развития или увеличения спастичности. Основное воздействие должно осуществляться на мышцы-антагонисты спастичным мышцам (приложение А3-32).

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ включение в индивидуальный план реабилитации аэробных низкоинтенсивных циклических упражнений для увеличения толерантности к нагрузкам, улучшения состояния сердечно-сосудистой системы и снижения риска повторного инсульта [688, 689].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: в исследовании выживших после инсульта, которым была оказана медицинская помощь, в отношении факторов риска отсутствие физической активности было самым сильным независимым предиктором повторного инсульта. Эти данные показывают, что отсутствие физической активности является критическим фактором риска, который необходимо устранить. Рекомендации Американской ассоциации по инсульту предлагают от 20 до 60 мин аэробных упражнений от 3 до 5 дней в неделю (приложение А3-33).

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ при формирующихся контрактурах локтевого и лучезапястного суставов умеренной и легкой степени выраженности этапное использование ортезов или статических регулируемых туторов (фиксирующих устройств) [690] (приложение А3-34).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ использование адаптивного (сплинты) и вспомогательного оборудования для повышения безопасности и повышения активности в повседневной жизни пациентов, если другие методы недоступны или не могут быть освоены пациентом [628] (приложение А3-35).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ при генерализованной или мультифокальной спастичностью использование пероральных миорелаксантов центрального действия (тизанидина** (M03BX02), баклофена** (M03BX01), толперизона (M03BX04)) в составе комплексной антиспастической терапии улучшения двигательной функции, предупреждения формирования контрактур и повышения эффективности реабилитации [691 - 694].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: для лучшего терапевтического эффекта пациентам с центральным параличом/парезом верхней и/или нижней конечности при наличии показаний необходимо обеспечить комплексную программу коррекции постинсультной спастичности, включающей несколько технологий (кинезотерапию, массаж, ортезирование, физиотерапевтические методики, медикаментозную терапию). Выбор медикаментозных препаратов зависит от тяжести, анатомического распространения спастичности (мультифокальная, генерализованная, региональная), наличия сопутствующих заболеваний. При негрубой спастичности применение пероральных миорелаксантов, как правило, приводит к положительному терапевтическому эффекту. Миорелаксанты центрального действия обычно не комбинируют. Лечение миорелаксантами начинают с минимальной дозы, затем ее медленно повышают для достижения эффекта. Однако при длительном применении препаратов их эффективность снижается, при этом повышение дозировок миорелаксантов приводит к усилению системного эффекта препаратов и к увеличению частоты побочных эффектов. При грубой фокальной/региональной спастичности применение пероральных миорелаксантов малоэффективно, поэтому приоритет отдается другим терапевтическим стратегиям (приложение А3-35).

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и генерализованной или региональной спастичностью при неэффективности консервативного лечения грубого спастического синдрома установка помпы (ФСЗ 2010/07863, Помпа имплантируемая программируемая) с баклофеном** (раствор для интратекального введения) с целью уменьшения спастичности [695].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: интратекальная терапия баклофеном** (M03BX01) с использованием имплантируемых помп является высокоэффективным методом коррекции грубого спастического синдрома, с возможностью регуляции терапевтического эффекта. Снижение мышечного тонуса >= 1 балл по модифицированной шкале Эшворта свидетельствует о положительном терапевтическом эффекте. Однако высокая стоимость лечения, а также вероятность развития тяжелых осложнений вследствие нарушения инфузии препарата накладывают определенные ограничения на клиническое использование этого метода.

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ тренировки по улучшению инструментальных навыков повседневной активности в зависимости от индивидуальных потребностей и с учетом функционального дефицита с целью улучшение функционального дефицита [628].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: рекомендации относительно подходов к диагностике и коррекции навыков повседневной активности базируются на концептуальном подходе, одобренном Всемирной организацией здравоохранения. Рекомендуемая общая продолжительность ЛФК составляет 900 - 1200 мин в течение 4 - 6 недель после острого периода. Далее интенсивность ЛФК должна определяться общим состоянием пациента, характером двигательного дефицита и целями реабилитации (приложение А3-36).

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и синдромом постинсультной боли в области плеча разрабатывать индивидуальную комплексную программу восстановительного лечения с учетом патогенетических факторов и тяжести болевого синдрома, включающую фармакотерапию (ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс** (M03AX01) и ботулинический токсин типа A** (M03AX01) при спастичности) и коррекцию костно-суставной и мышечной системы плечевого пояса с целью уменьшения болевого синдрома [696 - 700].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: синдром постинсультной боли может быть связан с несколькими патогенетическими факторами, включающими локальное повреждение околосуставных тканей, миогенную боль из лестничных мышц, нейропатическую боль, включая комплексный регионарный болевой синдром, боль центральную постинсультную и при спастичности. Для измерения интенсивности боли используют визуально-аналоговую шкалу (ВАШ). В зависимости от характера болевого синдрома в плече могут применяться различные алгоритмы терапии: инъекции глюкокортикоидов в плечевой и/или субакромиальный суставы, блокаду надлопаточного нерва, электростимуляцию мышц плеча, инъекции ботулинического токсина типа A: ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс** (M03AX01) и ботулинический токсин типа A** (M03AX01) в подлопаточную и/или большую грудную мышцу и др., применение плечевых ортезов, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, массаж и щадящие мобилизационные техники для плечевых мышц, иглорефлексотерапия [696 - 700] (приложение А3-37).

- Рекомендуется чрескожная короткоимпульсная электростимуляция (ЧЭНС) (A17.30.006) в качестве адъювантного метода в двигательной реабилитации взрослых пациентов с постинсультным парезом руки и давностью инсульта более одного месяца в позднем восстановительном периоде инсульта и в период остаточных явлений [653].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: под сенсорной ЧЭНС подразумевают электрическую стимуляцию периферического нерва сериями импульсов продолжительностью 0,125 - 1 мс с частотой 80 - 100 Гц (высокочастотная ЧЭНС), которая вызывает сенсорный, но не двигательный ответ, либо с частотой 1 - 5 - 10 Гц (низкочастотная ЧЭНС), которая кроме сенсорного ответа вызывает сокращение мышцы. Используется в основном для снятия болевого синдрома. Кроме того, значительно варьируется методология ЧЭНС в отношении локализации электродов, частоты и длительности импульсов, силы тока, длительности сеансов (от 20 мин до 2 ч), частоты сеансов (от 1 до 6 раз в неделю) и продолжительности курса терапии (от единичного сеанса до сеансов в течение 8 недель) (приложение А3-39).

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ проведение низкочастотной пассивной нейромышечной электростимуляции (НМЭС) или ЭМГ-НМЭС сгибателей и разгибателей запястья и пальцев в качестве адъювантного метода при цели реабилитации, связанной с восстановлением движений кисти и пальцев у пациентов с давностью инсульта менее 6 месяцев [653].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: низкочастотная НМЭС, в отличие от сенсорной электронейростимуляции, способна вызвать моторный ответ, то есть мышечное сокращение. При этом стимуляция производится в низкочастотном диапазоне (10 - 50 Гц), а электроды накладываются над двигательными концевыми пластинками (областями высокой концентрации нервно-мышечных синапсов). Низкочастотная НМЭС может быть пассивной или вызываемой доступной сохранной мышечной активностью (зарегистрированной с помощью электромиографии, ЭМГ-НМЭС) или положением конечности в пространстве (регистрируется с помощью акселерометра). Последние две техники используются в том числе для предоставления обратной связи пациенту и увеличения его вовлеченности в процесс целенаправленных тренировок, когда возможно генерировать мышечное сокращение, но его сила недостаточна (функциональная НМЭС). Согласно систематическому обзору, НМЭС в сочетании со стандартной двигательной реабилитацией эффективна в отношении увеличения объема активного движения и, в ряде случаев, мышечной силы. Низкочастотная пассивная НМЭС разгибателей запястья и пальцев также может применяться для временного снижения спастичности в качестве адъювантного метода (приложение А3-40).

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в качестве адъювантного метода реабилитации проведение мысленных тренировок с представлением движения пациентам с постинсультным центральным парезом руки любой степени выраженности для улучшения функционального исхода [702].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: включение тренировок представлением движения в комплексную двигательную реабилитацию повышает эффективность восстановления движений руки, что было показано в исследованиях с участием более 500 пациентов. Влияния данной терапии на улучшение базовых навыков самообслуживания не выявлено.

- Рекомендуется взрослым пациентам с постинсультным парезом мышц руки различной степени тяжести включение в программу комплексной двигательной реабилитации (2-й и 3-й этапы медицинской реабилитации) курса тренировок с применением технологии кинестетического представления движения при использовании интерфейса мозг - компьютер с экзоскелетом кисти с целью улучшения двигательной функции руки как в проксимальных, так и дистальных отделах [703 - 705].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Использование интерфейса функциональной электрической стимуляцией и неинвазивной электроэнцефалографией, с контролем роботизированного ортеза на паретичной конечности, для решения задач с визуальной абстракцией на мониторе [705]. Кроме того, преимущества функциональной электрической стимуляции, связанной с интерфейсом, способствовало тренировке точных движений кисти с контролем роботизированного ортеза (приложение А3-41).

- Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом при нарушении функции нижних мочевыводящих путей рутинная установка постоянного мочевого катетера для коррекции нарушений мочеиспускания из-за повышения риска уроинфекции [706 - 710].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в остром периоде ИИ одной из форм нарушения мочеиспускания является ургентное недержание мочи (НМ). Выявлена четкая взаимосвязь наличия ургентного недержания мочи и тяжелых двигательных и ментальных нарушений. Причиной ургентного НМ при инсульте является детрузорная гиперактивность вследствие утраты ингибирующего влияния корковых центров на рефлекс мочеиспускания. Целесообразно использование наружных кондомных мочеприемников у мужчин и памперсов у женщин. Другой формой нарушения функции нижних мочевыводящих путей может быть задержка мочеиспускания. Показана кратковременная (не более 7 дней) катетеризация уретры (A11.28.007 Катетеризация мочевого пузыря) в асептических условиях. Предпочтительна периодическая катетеризация при контроле диуреза, УЗИ-оценка остаточного объема мочи (A04.28.002.005 Ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением остаточной мочи), документированном учете объемов самостоятельного мочеиспускания или объемов мочи при периодической катетеризации (приложение А3-42).

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и нарушением функции мочеиспускания проводить регулярную оценку и учет остаточного объема мочи при помощи УЗИ с целью определения показаний и режима прерывистой катетеризации (A04.28.002.005 Ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением остаточной мочи) [706 - 710].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: неполное опорожнение мочевого пузыря является серьезным фактором риска развития инфекций мочевыводящих путей (ИМВП), повышения внутрипузырного давления в фазу наполнения и недержания мочи. В норме объем остаточной мочи не должен превышать 50 мл. Оценку объема остаточной мочи методом УЗИ проводят в два этапа: с полным мочевым пузырем (пациенту предварительно необходимо выпить 1 л жидкости за 1,5 - 2 ч до исследования) и после акта мочеиспускания. Метод периодической катетеризации следует рассматривать как метод симптоматического лечения нарушения функции опорожнения мочевого пузыря. Рекомендуемая частота катетеризаций - 4 - 6 раз в сутки, осуществляется по позыву на мочеиспускания или его эквиваленту. При учащении позыва на мочеиспускание проводится терапия, направленная на снижение гиперсенсорности и гиперактивности детрузора, регулируется режим потребления жидкости. При отсутствии позыва на мочеиспускания катетеризация проводится каждые 4 ч. Такой режим катетеризации предотвращает перерастягивание мочевого пузыря (в норме объем мочевого пузыря при катетеризации не должен превышать 400 - 500 мл) и снижает риск развития ИМВП (приложение А3-43).

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, у которых лечение недержания мочи невозможно или же связано с высокими рисками приема препаратов, оказывающих холинолитическое действие (группа G04BD, препараты для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи), использование абсорбирующих средств (280360) [708]. При сохранении сократительной способности мышц промежности может быть применена терапия тренировка мышц тазового дна в том числе и с биологической обратной связью для улучшения функционального исхода [709, 710]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при неэффективности или невозможности лечения недержания мочи пациентов могут отдавать предпочтение абсорбирующим средствам, устройствам по сбору мочи, чем активному лечению со связанными с ним рисками. Эти устройства включают абсорбирующие прокладки, уретральные катетеры, внешние устройства для сбора мочи, компрессионные устройства для мужчин и интравагинальные устройства для женщин. Тренировка мышц тазового дна, в том числе и с биологической обратной связью применяется у пациентов при сохранной способности частичного или полного произвольного сокращения мышц промежности (приложение А3-44).

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, осложнившийся хронической сиалореей, применение ботулинического токсина типа A** (M03AX01) для снижения риска аспирационных осложнений [711 - 714].

Уровень убедительности рекомендаци B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Эффективность ботулинического токсина типа A** (M03AX01) (инкоботулотоксин A) продемонстрирована в ряде небольших исследованиях, а также в крупном проспективном мультицентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании SIAXI, в котором приняли участие 184 пациента с хронической сиалореей вследствие разных неврологических заболеваний, включая инсульт. Было показано статистически значимое уменьшение слюнотечения к 4-ой неделе после инъекции 75 и 100 ЕД ботулинического токсина типа A** (M03AX01) по сравнению с плацебо. Препарат показал благоприятный профиль безопасности - низкую частоту развития нежелательных явлений, связанных с лечением, самым частым из которых была сухость во рту [711].

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ с гемипарезом в раннем восстановительном периоде инсульта коррекция нарушения двигательной функции с использованием компьютерных технологий (A19.23.004, тренировка функции ходьбы с биологической обратной связью) по целевому параметру период опоры, с целью снижения функциональной асимметрии и гармонизации ходьбы [715 - 717].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в остром периоде инсульта, использование метода айтрекинга для обеспечения альтернативной коммуникации и стимуляции глазодвигательных реакций [718 - 724]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ с нарушением коммуникации вследствие речевых нарушений в раннем и позднем восстановительных периодах применять метод айтрекинга для обеспечения альтернативной коммуникации [725 - 729].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется взрослым пациентам с церебральным инсультом в раннем и позднем восстановительных периодах проводить лечебную физкультуру для глазодвигательных мышц (A19.23.002.00) с использованием полуиммерсивных виртуальных сред с биологической обратной связью по объективным параметрам движения глаз (саккад и фиксаций) с целью восстановления полей зрения и зрительно-глазодвигательных функций, связанных со зрительным вниманием [730 - 736].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: для проведения реабилитационных упражнений пациентам с нарушением саккадических функций, с расстройствами зрительного внимания, с выпадением полей зрения рекомендуется использовать метод айтрекинга с БОС преимущественно в раннем восстановительном периоде. Для проведения диагностики в целях выявления саккадических нарушений или нарушений зрительного внимания (в том числе, синдрома неглекта), а также в целях проведения объективной диагностики эффекта реабилитации, рекомендуется использовать метод айтрекинга в раннем и позднем восстановительных периодах.

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в первые 48 часа после начала заболевания проводить пациенту нейропсихологическую диагностику высших психических функций с целью определения тактики лечения [737, 738].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ использование метода нейропсихологического синдромного анализа А.Р. Лурия с целью диагностики нарушений высших психических функций [739 - 742].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. В большинстве исследований используются короткие скрининговые нейропсихологические тесты, например, MoCa (приложение Г20). Данные тесты в основном применяются для быстрой оценки когнитивных функций в условиях первичной диагностики лечащим врачом. Однако, чувствительность таких тестов к особенностям нарушений высших психических функций у пациентов с органическими поражениями головного мозга достаточно низкая. Соответственно, данный фактор приводит к необходимости использования более детальных диагностических инструментов. Метод нейропсихологического синдромного анализа А.Р. Лурия позволяет определить структурно-функциональную организацию психических функций, таких как восприятие, движение и действие, внимание, память, речь, мышление, регуляция психической деятельности и особенности нарушений данных функций у пациентов с церебральной патологией головного мозга.