2.4.2. Другие инструментальные методы обследования

- Не рекомендуется рутинное проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки (A06.09.007.001) при поступлении в стационар взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА, являющихся кандидатами на проведение реперфузионной терапии, с целью сокращения времени до начала реперфузионной терапии [207, 208].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: рутинное проведение рентгенографии органов грудной клетки при поступлении в стационар позволяет выявить потенциально значимые отклонения только у 3,8% пациентов и при этом может отсрочить начало внутривенного тромболизиса [207, 208].

- Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (A05.10.006) всем пациентам с ишемическим инсультом и ТИА при поступлении в стационар с целью выявления фибрилляции предсердий, ишемических и других изменений миокарда, врожденных и приобретенных пороков сердца и нарушения сердечного ритма, однако это не должно задерживать реперфузионную терапию при наличии к ней показаний [209 - 211, 523, 536].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: проведение электрокардиографии в 12 отведениях при поступлении в стационар необходимо как для оптимизации неотложной терапии, так и для определения причины ИИ/ТИА. Электрокардиография может выявить фибрилляцию предсердий, однако ее отсутствие при скрининге не исключает возможность обнаружения аритмии при более длительном мониторинге. ИИ/ТИА может сочетаться с острым инфарктом миокарда. Также ИИ путем гиперактивации симпатической системы способен вызвать нейрогенную стрессовую кардиомиопатию с изменениями на электрокардиограмме [209 - 211].

- Рекомендуется проведение прикроватного ЭКГ-мониторинга (A05.10.007 Мониторирование электрокардиографических данных) или холтеровского мониторирования сердечного ритма (A05.10.008) длительностью не менее 24 ч взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с целью выявления фибрилляции предсердий, ишемических и других изменений миокарда [212 - 214].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: проведение прикроватного ЭКГ-мониторинга (телеметрии) в течение двух-трех суток позволяет выявить значимые аритмии у 25 - 30% пациентов, что влечет за собой изменение терапии. Большинство эпизодов аритмии выявляется в первые 24 ч после поступлении в стационар. 24-часовой холтеровский мониторинг обладает меньшей чувствительностью при выявлении пароксизмальной фибрилляции в сравнении с телеметрией [212 - 214].

- Рекомендуется проведение холтеровского мониторинга сердечного ритма (A05.10.008) длительностью не менее 72 ч или имплантация петлевого регистратора для долговременной регистрации электрической активности проводящей системы сердца (A05.10.012) взрослым пациентам с ESUS и признаками предсердной кардиопатии с целью выявления скрытой фибрилляции предсердий [215 - 221].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: скрытая фибрилляция предсердий - частая причина ESUS, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Частота выявления аритмии варьируется от 4,3% при 72-часовом холтеровском мониторировании до 22% при 3-недельном мониторинге. Пролонгированный кардиомониторинг при помощи петлевых регистраторов позволяет выявить фибрилляцию предсердий в течение 3 лет у 41% пациентов с ESUS. У пациентов с криптогенным ИИ/ТИА проведение продленного кардиомониторинга сопряжено с более частым назначением антикоагулянтов и меньшей частотой повторных инсультов. К индикаторам высокой вероятности обнаружения фибрилляции предсердий после ИИ/ТИА относятся: возраст старше 75 лет, диаметр левого предсердия более 46 мм, число наджелудочковых экстрасистол >= 480/сут или наличие эпизода наджелудочковой тахикардии длительностью > 20 сердечных циклов при первичном мониторировании, концентрация NT-proBNP > 400 пг/мл, увеличение терминального отрезка P-зубца (P-wave terminal force) > 5000 . Пролонгированный мониторинг у пациентов с наличием маркеров предсердной кардиопатии более эффективен [222]. Чем длительнее мониторинг ЭКГ, тем больше вероятность обнаружения фибрилляции предсердий. Другими способами определения показаний к длительному мониторингу ЭКГ является оценка по расчетным шкалам - C2HEST и ESUS-AF. По шкале C2HEST при 0 - 1 балле частота выявления ФП составляет 0,34% в год, при 2 - 3 баллах - 2,60% в год, при 3 и более баллов - 15,98% в год. По шкале ESUS-AF частота впервые выявленной ФП составляет 26,9% среди пациентов с оценкой > 0 и 1,97% среди пациентов с 0 баллом [222 - 227].

- Рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) (A04.10.002) всем пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с целью выявления кардиальных источников эмболии [228 - 234, 523, 536, 1131 - 1133].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4 для взрослых, 5 - для детей)

Комментарий: при помощи стандартной трансторакальной ЭхоКГ (A04.10.002) у пациентов старшего возраста возможно диагностировать следующие причины ИИ/ТИА: тромбы, опухоли в камерах сердца, акинезия и аневризма левого желудочка (с тромбом или без), снижение фракции выброса, митральный стеноз, инфекционный эндокардит и дисфункция (тромбоз) протезированных клапанов. Несмотря на то что клинически значимые изменения обнаруживаются при рутинном выполнении трансторакальной ЭхоКГ нечасто, их выявление приводит к существенному изменению терапевтической тактики. Необходимо отметить, что отсутствие вышеуказанных источников кардиальной эмболии по данным трансторакальной ЭхоКГ может быть ложноотрицательным. Трансторакальная ЭхоКГ также необходима для оценки размера левого предсердия с целью определения его дилатации, что повышает вероятность наличия скрытой фибрилляции предсердий. Показаниями к выполнению чреспищеводной ЭхоКГ (A04.10.002.001) являются: подозрение на инфекционный эндокардит (даже если трансторакальная эхокардиография показала отрицательный результат), аневризма левого желудочка для поиска плоских пристеночных тромбов, необходимость оценки ушка предсердия, необходимость оценки протезированных клапанов, положительный пузырьковый тест с целью верификации источника шунтирования и оценки его анатомических характеристик, подозрение на атерому дуги аорты [228 - 234].

- Рекомендуется всем пациентам с неспровоцированными эпилептическими приступами проведение электроэнцефалографии с нагрузочными пробами (A05.23.001.001) по стандартному протоколу (длительностью не менее 30 минут безартефактной записи ЭЭГ), а также, проведение электроэнцефалографии с видеомониторингом (A05.23.001.002) с целью выявления и локализации эпилептиформных изменений на ЭЭГ [597, 598, 1111, 1112].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется всем пациентам в остром периоде ИИ с наличием пароксизмальных состояний с нетипичной клинической картиной/снижением уровня бодрствования проведение электроэнцефалографии с нагрузочными пробами (A05.23.001.001) (длительностью не менее 30 минут) или проведение электроэнцефалографии с видеомониторингом (A05.23.001.002) с целью дифференциальной диагностики эпилептических приступов безмоторных проявлений и бессудорожного эпилептического статуса [1113, 1114, 1134].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При длительной регистрации ЭЭГ с нагрузочными пробами (A05.23.001.001) приступы в остром периоде ОНМК фиксируются у 6 - 27% пациентов. ЭЭГ с нагрузочными пробами (A05.23.001.001) в течение 30 - 60 минут позволяет зафиксировать эпилептические приступы без моторных проявлений или бессудорожный эпилептический статус (при наличии таковых) в 48 - 58% случаев, в течение 24 - 48 ч - в 80 - 95% случаев [1114].

- Рекомендуется взрослым пациентам с постинсультными эпилептическими приступами проведение КТ или МРТ головного мозга: при возникновении ЭП или судорожного ЭС рекомендуется КТ головного мозга с целью исключения геморрагического инсульта или геморрагического компонента ИИ, повторного ОНМК (при возможности в режиме КТ-перфузии) [1115, 1116, 1117].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: МРТ головного мозга является более чувствительным методом для исключения иных (кроме ОНМК) причин эпилептических приступов. При неспровоцированных ЭП или ЭС рекомендуется МРТ головного мозга не менее 1,5 Тесла с целью уточнения диагноза и оптимизации тактики лечения [1107, 1118].