2.4.1. Визуализация головного мозга и сосудов головы и шеи

- Рекомендуется взрослым пациентам с признаками ОНМК в экстренном порядке проведение бесконтрастной КТ головного мозга (A06.23.004) или МРТ головного мозга (A05.23.009) с получением результатов исследования (заключения) в течение 40 минут от момента поступления пациента в стационар для дифференциальной диагностики ОНМК с целью определения тактики лечения [125 - 131, 1121 - 1123].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: Уменьшение интервала времени с момента поступления в стационар до начала нейровизуализационного исследования головного мозга способствует сокращению времени до начала терапии и, соответственно, лучшему клиническому исходу заболевания. Выполнение КТ или МРТ без контрастного усиления является надежным и быстрым способом исключения острого внутричерепного кровоизлияния как абсолютного противопоказания к последующей тромболитической терапии и/или тромбэкстракции в первые часы инсульта. К ранним КТ-признакам ишемии головного мозга относятся: нарушение дифференцировки серого и белого вещества, сглаженность борозд вдоль конвекса, утрата ребристой структуры извилин в области островка, снижение контрастности базальных ганглиев. Гиподенсивные изменения (снижение рентгеновской плотности вещества головного мозга) выявляется к концу первых суток от момента развития ИИ [126]. В большинстве случаев КТ без контраста позволяет получить необходимую информацию для принятия решения о выборе тактики в острейшем периоде. Применение метода диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) при МРТ-исследовании позволяет диагностировать патологические изменения в первые минуты и часы от развития ИИ. По сравнению с традиционными T2- и T1-взвешенными изображениями (T2-ВИ и T1-ВИ), ДВИ более чувствительны к ранним изменениям вещества головного мозга при инсульте. Метод ДВИ обладает 94%-ной чувствительностью и 100%-ной специфичностью в первые шесть часов развития ИИ. Использование изображений, взвешенных по магнитной восприимчивости (SWI, SWAN, FSBB, SWIp, BSI), в протоколе МРТ-исследования позволяет дифференцировать очаг внутримозгового кровоизлияния от вещества головного мозга в любую стадию кровоизлияния [126].

- Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом, поступившим в пределах 6-ти часов от начала заболевания с тяжестью неврологического дефицита >= 6 баллов по NIHSS, оценкой ранних изменений вещества головного мозга по ASPECTS >= 6 баллов (приложение Г12) и уровнем доинсультной инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина 0 - 2 балла вне зависимости от причин инвалидизации, проведение компьютерно-томографической ангиографии (A06.12.056 Компьютерно-томографическая ангиография сосудов головного мозга) или магнитно-резонансной ангиографии интракраниальных сосудов (A05.23.009.008) с уровня дуги аорты с целью определения окклюзирующего поражения вне- и/или внутричерепной артерии [132 - 151, 1124 - 1126].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: использование компьютерно-томографической ангиографии и контрастной магнитно-резонансной ангиографии позволяет выявлять окклюзии и стенозы пре- и церебральных сосудов, а также оценивать варианты строения виллизиева круга и других сосудистых структур. Ангиография позволяет определить место и причину окклюзии и выявить пациентов с высоким риском повторного инсульта. Знание анатомии сосудов и информация о наличии внечерепных расслоений, стенозов и окклюзий сосудов может помочь при планировании эндоваскулярных вмешательств или при выявлении пациентов, для которых такой вид терапии является неподходящим из-за извилистости сосудов или невозможности получить доступ к внутричерепным сосудам [125, 126].

- Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом в каротидном бассейне с оценкой по модифицированной шкале Рэнкина 0 - 2 балла, которые являются кандидатами для проведения каротидной эндартерэктомии или стентирования, ультразвуковое дуплексное исследование сонных артерий (A04.12.005.003 Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока, A04.12.005.005 Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, A04.12.005.006 Дуплексное интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий) в течение 24 ч после госпитализации с целью определения тактики лечения [153 - 162, 1127].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ТИА проведение оценки кровотока в сосудах шеи и головы методами лучевой и/или ультразвуковой диагностики (A06.12.056 Компьютерно-томографическая ангиография сосудов головного мозга, A05.23.009.008 Магнитно-резонансная ангиография интракраниальных сосудов, A06.12.058.001 Компьютерно-томографическая ангиография внутричерепного сегмента брахиоцефальных артерий артерий Виллизиева круга, A04.12.005.003 Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока, A04.12.005.005 Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, A04.12.005.006 Дуплексное интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий) с целью определения стенозирующего или окклюзирующего поражения [168, 169].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется использование шкалы ASPECTS (приложение Г12) при проведении КТ головного мозга у взрослых пациентов с ишемическим инсультом для определения степени его поражения [170, 171, 1128 - 1130].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Не рекомендуется у взрослых пациентов с ИИ ожидание результатов оценки концентрации креатинина в сыворотке крови перед выполнением КТ-ангиографии (A06.12.058 Компьютерно-томографическая ангиография брахиоцефальных артерий, A06.12.058.001 Компьютерно-томографическая ангиография внутричерепного сегмента брахиоцефальных артерий артерий Виллизиева круга)) или МРТ-ангиографии (A05.23.009.008 Магнитно-резонансная ангиография интракарниальных сосудов) при определении показаний для эндоваскулярного лечения в случае, если пациент не имеет в анамнезе указаний на почечную недостаточность [172 - 177].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: анализ ряда обсервационных исследований показывает, что риск контраст-индуцированной нефропатии после проведения КТА, относительно низок, особенно у пациентов без почечной недостаточности в анамнезе. Более того, ожидание результатов концентрации креатинина может привести к задержке выполнения механической тромбэктомии [178 - 183].

- Рекомендуется у взрослых пациентов с ишемическим инсультом экстренное повторное КТ головного мозга при увеличении тяжести по шкале NIHSS >= 4 баллов от исходного уровня, либо при появления симптоматики, соответствующей поражению другого сосудистого бассейна с целью определения тактики лечения [184].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом после внутривенного тромболизиса и/или механической тромбэктомии в сроки от 22 до 36 часов от начала заболевания, при наличии признаков клинического ухудшения, повторное КТ головного мозга (A06.23.004 Компьютерная томография головного мозга) или МРТ головного мозга (A05.23.009 Магнитно-резонансная томография головного мозга) с целью определения тактики лечения [185].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется у взрослых пациентов с ишемическим инсультом при злокачественном инфаркте головного мозга на фоне острой окклюзии проксимального сегмента средней мозговой артерии проводить повторное КТ головного мозга (A06.23.004 Компьютерная томография головного мозга) для уточнения объема инфаркта и наличия латеральной и/или аксиальной дислокации головного мозга [191, 192].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: в остром периоде инсульта при КТ-негативных данных, полученных в первые 8 ч заболевания у пациента с грубым гемипарезом и парезом взора, необходимо выполнение КТ головного мозга повторно, для прицельного поиска ранних косвенных признаков массивной полушарной ишемии: сдавление субарахноидальных пространств и повышение плотности сигнала от ствола СМА.

- Рекомендуется у взрослых пациентов с ишемическим инсультом при выявлении на КТ головного мозга (A06.23.004) аксиальной дислокации более 2 мм в первые 24 ч от начала заболевания или более 7 мм в первые 48 ч от начала заболевания трактовать течение инсульта как злокачественное с целью определения тактики лечения [192].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом, являющимся потенциальными кандидатами для проведения механической тромбоэмболэктомии и имеющим давность симптомов от 6 до 24 часов от начала заболевания, при наличии окклюзии крупного сосуда в каротидном бассейне визуализация ядра ишемии и/или зоны ишемической полутени при помощи одного из методов: компьютерно-томографическая перфузия головного мозга (A06.23.004.001) или магнитно-резонансная перфузия головного мозга (A05.23.009.003) с автоматизированным расчетом объема зон ядра ишемии и ишемической полутени, МРТ головного мозга (A05.23.009) с построением диффузионно-взвешенных изображений для оценки зоны ядра ишемии [194].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в исследовании DAWN (Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo, Клиническое несоответствие при отборе пациентов, проснувшихся с инсультом или поздно поступивших, для проведения нейроинтервенции с использованием устройства Trevo) использовали несоответствие между клинической картиной и данными визуализации (комбинация балла по шкале NIHSS и результатов визуализации путем компьютерно-томографической перфузии головного мозга или магнитно-резонансной диффузии головного мозга) в качестве критерия пригодности для отбора пациентов с окклюзией крупного сосуда каротидного бассейна для проведения механической тромбэктомии в пределах периода от 6 до 24 часов от начала заболевания. Это исследование продемонстрировало общую пользу в отношении функционального исхода через 90 дней в экспериментальной группе [193]. В исследовании DEFUSE 3 (Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution - Оценка диффузии и перфузии с помощью визуализации для понимания развития инсульта) использовали несоответствие между перфузией и ядром инсульта, а также максимальный размер ядра, определяемый путем визуализации, в качестве критериев отбора пациентов с окклюзией крупного сосуда каротидного бассейна, находящихся в пределах периода от 6 до 16 часов от начала заболевания, для проведения механической тромбэктомии. Показан лучший функциональный исход через 90 дней в экспериментальной группе [194]. Польза была независимо продемонстрирована для подгруппы пациентов, соответствовавших критериям пригодности исследования DAWN, а также для подгруппы, которая не соответствовала этим критериям. Исследования DAWN и DEFUSE 3 являются единственными РКИ, в которых была продемонстрирована польза механической тромбэктомии в период более 6 ч после возникновения инсульта. Поэтому для отбора пациентов следует использовать только критерии, использованные в этих исследованиях (NIHSS > 6 баллов, наличие проксимальной артериальной окклюзии, малый объем ядра инфаркта, сохранность коллатерального кровотока). В клинической практике необходимо строго следовать критериям, использованным в исследованиях DAWN и DEFUSE 3.

В случае, если у пациента визуализируется коллатеральный кровоток по данным КТ-ангиографии или МРТ-ангиографии, и пациент удовлетворяет иным требованиям рандомизированного клинического исследования MR CLEAN LATE, то расширенные методы визуализации (компьютерно-томографическая перфузия, магнитно-резонансная перфузия, магнитно-резонансная томография с построением диффузионно-взвешенных изображений) не проводятся [152].

- Рекомендуется выполнение МРТ головного мозга (A05.23.009) с МРА интракарниальных сосудов (A05.23.009.008) всем детям с признаками ОНМК в экстренном порядке с целью дифференциальной диагностики и верификации диагноза и выбора тактики терапии [195 - 196].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем детям с признаками ОНМК выполнение КТ головного мозга (A06.23.004) и КТ-ангиографии брахиоцефальных артерий (A06.12.058) в экстренном порядке при невозможности выполнения МРТ в экстренном порядке [196 - 197].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем детям с установленным ИИ и ТИА (по данным КТ головного мозга) проведение МРТ головного мозга (A05.23.009) и МРА интракарниальных сосудов (A05.23.009.008) с целью уточнения патогенетического варианта, дифференциальной диагностики и выбора тактики лечения [195 - 196].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При проведении МРТ головного мозга должны быть проведены следующие режимы: DWI, FLAIR, T1 and T2); в протокол проведения МРТ головного мозга у детей могут входить следующие режимы: GRE or SWI, T1ВИ (Mirsky DM, Beslow LA, Amlie-Lefond C, Krishnan P, Laughlin S, Lee S, et al. Pathways for neuroimaging of childhood stroke. Pediatr Neurol. 2017; 69: 11 - 23). При необходимости МРТ, МРА, КТ, КТ-АГ проводится с использованием комбинированного ингаляционного наркоза (в том числе с применением ксенона) (B01.003.004.012)

- Рекомендуется у взрослых пациентов с подозрением на ЦВТ проводить оценку прямых и косвенных признаков заболевания на бесконтрастной КТ головного мозга (A06.23.004) с целью верификации диагноза и дифференциальной диагностики [85, 198].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: КТ часто является первичным методом нейровизуализации у пациентов с острой церебральной патологией, таким образом, необходимо оценивать нативные томограммы на признаки ЦВТ. К прямым признакам (имеются у 25 - 30% пациентов) относятся: симптом "плотного тромба" (прямая визуализация тромба), симптом "плотного треугольника" (при тромбозе верхнего сагиттального синуса), симптом "струны" (тромбоз корковых или глубоких вен). Повышение КТ-плотности обусловлено повышенным содержанием гемоглобина и эритроцитов в тромбе. Ложноположительным данный симптом может быть при дегидратации и гемоконцентрации. Косвенные признаки включают: инфаркт мозга вне типичных артериальных бассейнов, геморрагический инфаркт, билатеральные парасагиттальные инфаркты и кровоизлияния, долевое внутримозговое кровоизлияние, прилежащее к синусу внутримозговое кровоизлияние, конвекситальное (юкстакорикальное) субарахноидальное кровоизлияние (симптом "кешью"), вазогенный отек [85, 198, 200 - 201].

- Рекомендуется проведение контрастной МР-венографии (A05.12.005 Магнитно-резонансная венография (одна область)) или КТ-венографии (A06.12.056 Компьютерно-томографическая ангиография сосудов головного мозга) в качестве первичной ангиовизуализации всем пациентам с клиническим подозрением на ЦВТ с целью своевременной постановки диагноза [23, 85, 198 - 201].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: ключевым признаком ЦВТ при проведении контрастной МРТ-венографии (постконтрастные T1-изображения) или КТ-венографии является симптом "пустой дельты", который представляет собой контраст-непроницаемый тромб окруженный коллатеральными венами стенки синуса. КТ-венография является чувствительным методом для верификации ЦВТ и целесообразна при недоступности или наличии противопоказаний к МРТ. КТА характеризуется 79% чувствительностью и 90% специфичностью [202]. КТА-симптом "пустой дельты" имеет место у трети пациентов с ЦВТ. Может отсутствовать в острую фазу (первые 5 дней) вследствие гиператтенуации синуса и появляться только в подострую фазу. Диагностическая значимость КТ-венографии как единственного метода диагностики ограничена, так как наличие анатомических вариантов (атрезия, гипоплазия, асимметрия, пахионовы грануляции, септы) может имитировать тромбоз [199].

При интерпретации результатом МРТ необходимо учитывать, что МР-сигнал от тромба с течением времени претерпевает изменения, связанные с последовательной трансформацией оксигемоглобина в дезоксигемоглобин и метгемоглобин. T1- и T2-ВИ могут демонстрировать ложноотрицательный результат в острую фазу (первые 5 дней), поэтому целесообразно использование МР-последовательностей T2* или SWI (SWAN), которые позволяют визуализировать тромб в виде гипоинтенсивной "цветущей" зоны. Данные последовательности наиболее информативны в верификации тромбоза корковых вен. В подострую фазу (5 - 15 дней) тромб становится гиперинтенсивным на T1- и T2-ВИ. В хроническую фазу (более 15 дней) тромб гомогенен, и интенсивность сигнала на всех последовательностях снижается. Контрастная МР-венография обладает более высокой чувствительностью в сравнении с времяпролетной (TOF-режим). Использование бесконтрастной МРТ-венографии в качестве единственной методики не рекомендуется. МРТ характеризуется 88 - 87% чувствительностью и 77 - 100% специфичностью в сравнении с ДСА. Позитивная предсказательная способностью составляет 94%, негативная - 58% [202 - 204]. Трудность при интерпретации результатов МРТ имеют феномены, схожие с ЦВТ (МРТ-ловушки): пахионовы (арахноидальные) грануляции, разрыв потока в поперечном синусе, отсутствие пустот потока, замедление кровотока и др. [205]. Важным МРТ-феноменом при ЦВТ служит вазогенный и цитотоксический отек, (часто в сочетании). В случае ВМК, МРТ нередко демонстрирует двусторонние кровоизлияния, мультифокальные геморрагии или геморрагические инфаркты, нетипичные для поражения артериального русла. При этом локализация паренхиматозного поражения может указывать на локализацию венозного тромбоза. Например, вовлечение лобной, теменной и затылочной долей типично для тромбоза верхнего сагиттального синуса, а поражение височной доли - для тромбоза поперечного и сигмовидного синуса. В случае обнаружения отека или кортикального/субкортикального локального кровоизлияния необходимо оценить интенсивность сигнала близлежащих корковых вен, особенно, при несоответствии поражения артериальному бассейну [200, 206].

- Рекомендуется проведение церебральной ангиографии тотальной селективной (катетерной субтракционной церебральной ангиографии) (A06.12.031.001) взрослым пациентам с клиническим подозрением на ЦВТ при противоречивости данных неинвазивной ангиовизуализации, при подозрении на артериовенозную фистулу или при планировании эндоваскулярного лечения с целью определения тактики лечения [85 - 87].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: несмотря на то что катетерная церебральная ангиография остается "золотым стандартом" ангиовизуализации при ЦВТ, в большинстве случаев применение этой инвазивной методики не требуется. Противоречивость результатов КТ и МРТ может быть связана с трудностью дифференциальной диагностики ЦВТ с такими состояниями и феноменами, как атрезия, гипоплазия, асимметрия синуса, пахионовы грануляции, септы, разрыв потока в поперечном синусе, отсутствие пустот потока, замедление кровотока и др. [205]. Ангиография является высокоинформативным методом диагностики редкого изолированного тромбоза корковой вены, выявление которого на КТ- и МР-венографии может быть затруднительно.