6. Организация оказания медицинской помощи

- Рекомендуется экстренная госпитализация пациентов с предположительным диагнозом ОНМК в медицинскую организацию, в структуре которой развернуто неврологическое отделение для лечения пациентов с ОНМК для с целью улучшения исхода заболевания [1052]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется обеспечение маршрутизации пациента с ОНМК в рамках двухуровневой системы помощи: в первичные сосудистые отделения, в структуре которых имеется неврологическое отделение для пациентов с ОНМК, способные оказывать экстренную специализированную помощь, включая системный тромболизис, и в региональные сосудистые центры, в структуре которых имеется неврологическое отделение для пациентов с ОНМК, в которых могут выполняться эндоваскулярные и нейрохирургические, кардиохирургические вмешательства, и способные принимать пациентов с ОНМК, нуждающихся в хирургических видах помощи, из первичных сосудистых отделений, с целью улучшения исхода заболевания [1053 - 1055].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется при невозможности обеспечить круглосуточное дежурство невролога проводить внутривенную тромболитическую терапию, используя телемедицинские технологии с целью увеличения доступности реперфузионной терапии [1056 - 1058].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: невролог телеконсультирующего регионального сосудистого центра должен быть обучен дистанционной оценке по шкале NIHSS и иметь личный опыт проведения внутривенной тромболитической терапии.

- Рекомендуется специалистам в области организации здравоохранения и общественного здоровья обеспечить проведение регулярных образовательных мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи при инсульте для врачей, персонала больниц и службы СМП с целью повышения качества медицинской помощи [1059].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется с целью ускорения проведения реперфузионной терапии пациентам с подозрением на ишемический инсульт внедрение на уровне региона комплекса организационных мер: уведомление сотрудником СМП, непосредственно производящим транспортировку больного, врача-невролога принимающей медицинской организации на догоспитальном этапе; внедрение региональных медицинских информационных систем с возможностью доступа к амбулаторным медицинским данным из РСЦ/ПСО до поступления пациента; при наличии технической возможности предварительная регистрация поступающего пациента и предварительная подготовка бланков направлений на инструментальные и лабораторные методы исследования до поступления пациента; обязательная постановка периферического венозного катетера бригадами СМП на догоспитальном этапе (диаметр катетера должен быть пригоден для проведения контрастного усиления при КТ или МРТ); при поступлении пациента транспортировка пациента силами сотрудников СМП на каталке СМП в кабинет КТ/МРТ или в специализированный смотровой кабинет РСЦ/ПСО; при наличии технической возможности начало выполнения ТЛТ в кабинете КТ/МРТ или в специализированном кабинете [1060].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется использование диспетчерами и персоналом бригад СМП догоспитальных оценочных шкал для экстренной догоспитальной диагностики ОНМК [1061, 1062].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: все используемые шкалы инсульта имеют высокую чувствительность в диапазоне от 74 до 97%. Специфичность коротких тестов, таких как FAST (13%) и CPSS (24 - 79%) ниже, чем у шкал, включающих большее количество субтестов, таких как LAPSS (85 - 97%), MASS (74 - 86%) и OPPS (86%), за исключением Med PACS (33%) и ROSIER (18%) [1000]. Важно отметить, что существующие упрощенные шкалы инсульта для догоспитального этапа имеют более высокую чувствительность в выявлении инсульта в бассейне сонных артерий, чем в вертебрально-базилярном бассейне. Несмотря на низкое качество доказательств, рекомендации присвоен уровень сильной, поскольку возможная выгода от выявления потенциальных жертв инсульта явно перевешивает любой возможный вред при минимальных затратах ресурсов.

- Рекомендуется при транспортировке пациента с подозрением на ИИ или ТИА в региональный сосудистый центр или первичное сосудистое отделение проводить скрининг проксимальной окклюзии при помощи специальных шкал с целью выявления кандидатов для проведения ВСТЭ [1063].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: скрининг проксимальной окклюзии (например, при помощи шкалы LAMS, приложение Г19) позволяет оптимизировать процесс маршрутизации пациентов с подозрением на инсульт или ТИА и увеличить вероятность проведения эндоваскулярного лечения в острейшем периоде заболевания. Пациентов с высокой вероятностью проксимальной окклюзии целесообразно маршрутизировать в медицинские организации с возможностью проведения эндоваскулярного лечения для определения показаний и противопоказаний для такового.

- Рекомендуется специалистам в области организации здравоохранения и общественного здоровья разрабатывать и внедрять общественные образовательные мероприятия, ориентированные на информирование населения о системе оказания медицинской помощи при инсульте и необходимости быстрого обращения за экстренной медицинской помощью при начале заболевания с целью улучшения исхода заболевания [1064, 1065].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: информационные кампании для населения целесообразно проводить не реже чем одного раза в 6 месяцев; программы должны быть направлены на информирование различных социально-демографические групп населения. В большинстве исследований сообщалось о статистически значимом сокращении времени на догоспитальном этапе после информационной кампании. Данной рекомендации присвоен уровень убедительной, несмотря на низкое качество доказательств, потому что возможная выгода от раннего распознавания симптомов инсульта среди населения в целом и немедленного обращения за медицинской помощью явно перевешивает любой возможный вред.

- Рекомендуется при подозрении на ОНМК обращение за экстренной медицинской помощью через систему скорой медицинской помощи с целью улучшения исхода заболевания [1066 - 1068].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: госпитализация пациентов через службу СМП статистически значимо связана с ранним поступлением в отделение экстренной помощи, быстрым проведением обследования, более быстрым началом лечения.

- Рекомендуется службам СМП рассматривать вызовы по поводу ОНМК как приоритетные с целью обеспечения максимально быстрого прибытия медицинского персонала к пациенту [1069].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется при отсутствии возможности круглосуточного описания результатов КТ или МРТ исследований применять систему телерентгенологии для своевременного описания результатов КТ или МРТ при подозрении на ОНМК [1070 - 1074].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется первичная госпитализация всех пациентов с диагнозом ОНМК в палату/блок/отделение интенсивной терапии и реанимации для пациентов с ОНМК медицинской организации с целью улучшения исхода заболевания [1075, 1076].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: срок пребывания в палате/блоке/отделении интенсивной терапии определяется объемом выполненных диагностических мероприятий и необходимостью мониторинга жизненно важных функций, и в большинстве случаев составляет более 24 ч.

- Рекомендуется внедрение применения мобильного инсультного блока (автомобиля скорой помощи, оснащенного портативным компьютерным томографом, портативной клинической лабораторией и телемедицинской связью) с целью увеличения доступности реперфузионной терапии [1077 - 1081].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: включение мобильного инсультного блока в схемы догоспитальной логистики может способствовать сокращению времени до начала применения реперфузионных технологий, увеличению их доступности и улучшению функциональных исходов инсульта.

- Рекомендуется службе СМП, осуществляющей медицинскую эвакуацию пациента с ОНМК, заранее уведомлять принимающую медицинскую организацию о том, что ожидается прибытие пациента с подозрением на ОНМК, с указанием приблизительного времени доезда. с целью быстрой подготовки и мобилизации необходимых ресурсов медицинской организации [1082, 1083].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: предварительное уведомление службой СМП связано с увеличением вероятности выполнения внутривенного тромболизиса, сокращением времени с момента поступления до момента проведения КТ или МРТ исследования, времени "от двери до иглы" при тромболитической терапии и времени с момента возникновения симптомов до лечения. В ретроспективном исследовании, включившем данные 9230 взрослых пациентов с ишемическим инсультом, предварительное уведомление было связано с 1,75-кратным увеличением вероятности проведения тромболитической терапии у пациента (ОШ 1,75, 95% ДИ 1,36 - 2,24).

- Рекомендуется при подозрении на ОНМК давностью менее 4,5 ч обеспечить максимально быструю медицинскую эвакуацию пациента в ближайшую медицинскую организацию, в которой возможно проведение в/в тромболизиса с целью улучшения исхода заболевания [1084, 1085].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется в районах с низкой плотностью населения и/или ограниченной транспортной доступностью оказывать специализированную медицинскую помощь пациентам с ОНМК в медицинских организациях, не имеющих в своей структуре РСЦ или ПСО, при условии обеспечения диагностики, круглосуточного медицинского наблюдения в палате/отделении/блоке интенсивной терапии и лечения с применением телемедицинских технологий, с целью улучшения исхода заболевания [1086 - 1089].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: медицинская помощь пациентам с ОНМК может оказываться в медицинских организациях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение, имеющих в своем составе следующие круглосуточно функционирующие подразделения:

- отделение (палату) реанимации и интенсивной терапии;

- кабинет КТ или МРТ;

- отделение лабораторной диагностики;

- служба, обеспечивающая телемедицинскую связь.

- Рекомендуется проводить телемедицинские консультации с участием специалистов (нейрохирурга, сосудистого хирурга, рентгеноэндоваскулярного хирурга и т.д.) пациентам с ТИА и ИИ при невозможности организовать экстренную консультацию на месте с целью улучшения исхода заболевания [1090, 1091].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: необходимые консультации должны быть организованы в соответствии с клинической ситуацией: при наличии экстренных показаний - немедленно, для определения тактики вторичной профилактики - до 72 ч с момента госпитализации.

- Рекомендуется региональным организаторам здравоохранения разработать алгоритмы сортировки и протоколы маршрутизации пациентов с ОНМК, направленные на обеспечение быстрой доставки в медицинскую организацию соответствующего уровня помощи, с целью улучшения исхода заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: схемы маршрутизации (включая межгоспитальные переводы) разрабатываются региональными органами исполнительной власти в сфере охраны здоровья, с учетом географических особенностей региона, оснащенности медицинских учреждений, и других факторов.

- Рекомендуется госпитализация и лечение пациентов с ИИ в сочетании с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в специализированных отделениях для пациентов с ОНМК, перепрофилированных под оказание медицинской помощи для пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, с сохранением основных принципов медицинской реабилитации с целью предупреждения осложнений и улучшения функционального исхода и снижения летальности [1092 - 1096].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется использование телемедицинских технологий для ведения пациентов с ИИ и ТИА в сочетании с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 на всех этапах оказания медицинской помощи с целью повышения доступности и качества оказания медицинской помощи [1092, 1097, 1098].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациентов с ИИ в сочетании с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 с баллом по Шкале реабилитационной маршрутизации 2 - 6 направлять на медицинскую реабилитацию в соответствии с временными клиническими рекомендациями "Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции" [1099 - 1101]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)