5.3. Некардиоэмболический инсульт или ТИА

- Рекомендуется взрослым пациентам с некардиоэмболическим ИИ и ТИА антиагрегантная терапия для снижения риска повторного ИИ [815, 816].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: взрослым пациентам с некардиоэмболическим ИИ и ТИА назначается антиагрегантная терапия (АСК** (B01AC06) в дозе 75 - 150 мг/сут, или клопидогрел** (B01AC04) 75 мг/сут для снижения риска повторных сердечно-сосудистых событий [815, 816].

- Рекомендуется взрослым пациентам с малым (балл по NIHSS 3 балла и менее) некардиоэмболическим ИИ или ТИА высокого риска (более 3 баллов по шкале ABCD2) ранняя (начало через 12 - 24 ч с момента появления симптомов (возможно позже, но не позже чем через 7 сут с момента появления симптомов)) двойная антиагрегантная терапия (АСК** (B01AC06) и клопидогрел** (B01AC04)) продолжительностью не менее 21 суток (но не более 90 суток) с последующим переходом на монотерапию антиагрегантным препаратом (АСК** (B01AC Антиагреганты кроме гепарина) и клопидогрел** (B01AC Антиагреганты кроме гепарина)) для снижения риска повторного ИИ [821 - 823].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется взрослым пациентам с некардиоэмболическим ИИ с неврологическим дефицитом менее 6 баллов по NIHSS или ТИА высокого риска (более 5 баллов по шкале ABCD2), или любой ТИА при наличии симптомного стеноза не менее 50% экстракраниальной или интракраниальной артерии ранняя (в течение суток) двойная антиагрегантная терапия (АСК** (B01AC06) и тикагрелор** (B01AC24)) продолжительностью 30 сут для снижения риска повторного ИИ [824].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: в исследовании THALES продемонстрировано, что комбинированное использование тикагрелора** (B01AC24) и АСК** (B01AC06) у взрослых снижает риск повторного инсульта в сравнении с монотерапией АСК** (B01AC06).

- Не рекомендуется (ввиду высокого риска кровотечения) взрослым пациентам с некардиоэмболическим ИИ или ТИА использование двойной антиагрегантной терапии (АСК** (B01AC06) и клопидогрел** (B01AC04)) продолжительностью более 90 сут или тройной антиагрегантной терапии для снижения риска повторного ИИ [825 - 827].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА вследствие стеноза крупной интракраниальной артерии 50 - 99%, назначение АСК** (B01AC06) 325 мг/сут для снижения риска повторного ИИ и сосудистой смерти [828, 829].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим ишемический инсульт или ТИА вследствие тяжелого стеноза крупной интракраниальной артерии 70 - 99%, добавить клопидогрел** (B01AC04) 75 мг/сут к АСК** (B01AC06) на срок до 90 дней для снижения риска повторного инсульта [830 - 833].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА вследствие стеноза крупной интракраниальной артерии 50 - 99% поддержание систолического АД не выше 140 мм рт. ст., высокоинтенсивная терапия статинами (C10AA Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) и умеренная или интенсивная физическая активность для предотвращения повторного инсульта [834 - 837].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: целью антигипертензивной терапии является снижение риска внутричерепных геморрагических осложнений. По прошествии трех месяцев (90 дней) следует оценить переносимость антигипертензивной терапии.

- Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА вследствие стеноза крупной интракраниальной артерии 50 - 99% ангиопластика и стентирование соответствующей артерии в качестве первоначального лечения для снижения риска повторного инсульта [838 - 840].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: данная рекомендация распространяется на пациентов с впервые диагностированным стенозом, а также на пациентов, получавших ранее антитромботическую терапию. Следует оценить оптимальность назначенной терапии и приверженность пациента к ранее назначенному профилактическому лечению.

- Не рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим ИИ или ТИА в течение ближайших 120 дней на фоне симптомного стеноза средней мозговой/внутренней сонной артерии, экстракраниально-интракраниальное шунтирование для профилактики повторного инсульта [841, 842].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: в настоящее время нет достаточного количества данных для рекомендации данного оперативного вмешательства для профилактики повторного инсульта.

- Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ или ТИА вследствие стеноза сонной артерии оптимальная медикаментозная терапия, включающая антитромбоцитарную (B01 Антитромботические средства), высокоинтенсивную гиполипидемическую (C10 Гиполипидемические средства) и антигипертензивную терапию (C02 Антигипертензивные средства), для снижения риска повторного инсульта [843, 1143, 1144].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: целевое значение для холестерина низкой плотности - менее 1,4 ммоль/л, целевой уровень систолического артериального давления - менее 140 мм рт.ст.

- Рекомендуется взрослым пациентам с ТИА или с неинвалидизирующим инсультом вследствие стеноза сонной артерии > 50% выполнять реваскуляризацию в течение двух недель после дебюта заболевания для увеличения вероятности благоприятного исхода инсульта [844].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: под неинвалидизирующим инсультом понимается состояние, соответствующее 3 баллам и менее помодифицированной шкале Рэнкина.

- Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом/ТИА и стенозом сонной артерии < 50% реваскуляризация с помощью каротидной эндартерэктомии или стентирования сонной артерии для снижения риска повторного инсульта [845].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Не рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим ИИ или ТИА в течение ближайших 120 дней на фоне симптомного стеноза или окклюзии средней мозговой/внутренней сонной артерии, экстракраниально-интракраниальное шунтирование для профилактики повторного инсульта [846].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется взрослым пациентам ишемическим инсультом или ТИА на фоне симптомного экстракраниального стеноза позвоночной артерии оптимальная медикаментозная терапия, включающая включающая антитромбоцитарную (B01 Антитромботические средства), высокоинтенсивную гиполипидемическую (C10 Гиполипидемические средства) и антигипертензивную терапию (C02 Антигипертензивные средства), для снижения риска повторного инсульта [843, 1145]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и экстракраниальным стенозом позвоночной артерии с рецидивами симптомов на фоне оптимальной медикаментозной терапии выполнение эндартерэктомии и транспозиции позвоночной артерии для профилактики повторного инсульта в связи с недостаточностью доказательств [847].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: полезность открытых хирургических вмешательств, таких как эндартерэктомия и транспозиция позвоночной артерии, для профилактики повторного инсульта в настоящее время не доказана.

- Рекомендуется взрослым пациентам с нелакунарным некардиоэмболическим ИИ или ТИА в сочетании с ИБС или другими формами атеросклероза при низком риске кровотечений назначение комбинации ривароксабана** (B01AF01) 2,5 мг 2 раза в день и АСК** (B01AC06) 100 мг в день через месяц после перенесенного события для снижения риска повторного инсульта/ТИА и сердечно-сосудистой смерти [848, 849].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: в РКИ COMPASS получены данные о достоверном уменьшении количества любых ишемических событий в группе комбинированной терапии ривароксабаном** (B01AF01) 2,5 мг 2 раза в день в сочетании с АСК** (B01AC06) 100 мг по сравнению с монотерапией АСК** (B01AC06): снижение частоты событий первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, инсульт или инфаркт миокарда) на 24% (ОР = 0,76 при 95% ДИ = 0,66 - 0,86; p < 0,001); снижение частоты ишемического или неопределенного инсульта на 49% (ОР = 0,58 при 95% ДИ = 0,44 - 0,76, p < 0,001); снижение частоты сердечно-сосудистой смерти на 22% (ОР = 0,78 при 95% ДИ = 0,64 - 0,96; p = 0,02). Большие кровотечения наблюдались чаще в группе комбинации ривароксабана** (B01AF01) и АСК** (B01AC06) (3,1%) в сравнении с группой монотерапии АСК** (1,9%) (ОР = 1,70; p < 0,001), однако частота внутричерепных и фатальных кровоизлияний не отличалась.

Целевыми группами пациентов для комбинированной терапии являются:

- пациенты с ИБС старше 65 лет;

- пациенты с ИБС младше 65 при поражении как минимум двух сосудистых бассейнов или имеющие 2 и более дополнительных факторов риска (продолжающееся курение, сахарный диабет, расчетная скорость клубочковой фильтрации [СКФ] < 60 мл/мин, сердечная недостаточность или ишемический инсульт, кроме лакунарного, давностью >= одного месяца;

- пациенты с заболеваниями периферических артерий (реваскуляризация или ампутация нижних конечностей, перемежающая хромота в сочетании с ЛПИ ниже 0,90 или со стенозом периферической артерии (>= 50%), или ИБС в сочетании с ЛПИ ниже 0,90 или реваскуляризация сонных артерий) [848 - 849]. К низкому риску кровотечений относится отсутствие: внутричерепного кровоизлияния в анамнезе, ишемического инсульта в ближайший месяц или другой внутричерепной патологии, недавнего ЖКК или анемии из-за возможного ЖКК, другой патологии ЖКТ с повышенным риском кровотечений, печеночной недостаточности или почечной недостаточности, требующей диализа или при СКФ < 15 мл/мин/1,73 м², коагулопатии или геморрагического диатеза, старческого возраста или хрупкости [850]. Для снижения риска геморрагических осложнений необходимо достижение АД < 140/90 мм рт. ст. и прием ингибиторов протонной помпы у пациентов высокого риска ЖКК. Комбинация ривароксабана** (B01AF01) и АСК** (B01AC06) не рекомендована у пациентов с предшествующим геморрагическим или лакунарным инсультом, тяжелой сердечной недостаточностью, выраженной хронической болезнью почек (расчетная СКФ < 15 мл/мин), при необходимости проведения двойной антитромбоцитарной, антикоагулянтной или иной антитромботической терапии, кроме АСК** (B01AC06) [851].

Рекомендуется взрослым пациентам с криптогенным ИИ в сочетании с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, возникшим на фоне гиперкоагуляции с повышением D-димера, которые не находятся в критическом состоянии, рассмотреть возможность кратковременной антикоагулянтной терапии (30 - 60 дней) при помощи гепарина (группа гепарина B01AB) с переводом на прямые оральные антикоагулянты (B01AE Ингибиторы тромбина прямые и B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa), с последующей монотерапией антиагрегантами (B01A Антитромботические средства) с целью вторичной профилактики инсульта [852].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)