5.3. Рекомендации по противорецидивной терапии.

- Рекомендуется наряду с диетотерапией применение цитратных смесей (калия гидрокарбонат + лимонная кислота + натрия цитрат; цитрат калия + цитрат магния + теобромин и др. комбинации) или натрия гидрокарбоната** пациентам с кальций-оксалатными, кальций-фосфатными (при исключении инфекционного генеза) и мочекислыми мочевыми камнями с целью коррекции уровня pH мочи с целевым значением 6,2 - 6,8 [420 - 433, 550].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: коррекция показателей pH мочи необходима только в том случае, если уровень pH выходит за пределы обозначенных целевых значений. Поддержание уровня pH мочи на целевых значениях 6,2 - 6,8 возможно с помощью коррекции диеты (потребления пациентом воды с лимоном, превалирование овощей и фруктов в рационе и т.д.), а также при использовании цитратных смесей или гидрокарбоната натрия.

Несмотря на предположения о развитии гиперкальциурии при потреблении натрий содержащих препаратов (гидрокарбонат натрия**, натрия цитрат), повышение экскреции кальция с мочой зафиксировано не было [430 - 433].

На фоне приема цитратных смесей отмечается повышение экскреции цитратов, преимущественно за счет повышения уровня pH мочи [434, 435, 436, 550].

- Рекомендуется коррекция уровня потребления пуринов пациентам с гиперурикемией или гиперурикурией [23, 437, 438, 439].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: гиперурикурия может быть результатом избыточного потребления пуринов, эндогенной продукции (дефекты ферментов), миелопролиферативных заболеваний, химиотерапии, подагры или избыточного катаболизма. Рекомендовано употребление пуринов не более 500 мг в сутки [339].

- Рекомендуется применение ингибиторов ксантиноксидазы (M04AA: Ингибиторы образования мочевой кислоты) у пациентов с диагностированной гиперурикемией или гиперурикурией при неэффективности диетотерапии [440, 441, 442, 443].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: первой линией терапии гиперурикемии является назначение препарата аллопуринол** в дозировке 100 - 300 мг в сутки. При недостаточной эффективности аллопуринола** или наличии противопоказаний для его применения назначают непуриновый селективный ингибитор образования мочевой кислоты, оказывающий минимальное воздействие на другие ферменты, вовлеченные в пуриновый и пиримидиновый обмен - фебуксостат. Первоначальная доза фебуксостата составляет 80 мг/сут [444].

- Рекомендуется у пациентов с мочекаменной болезнью первым этапом соблюдение общих диетических рекомендаций и нормализация уровня pH мочи при помощи подщелачивающих агентов (цитратные смеси; гидрокарбонат натрия**) с целью коррекции гиперкальциурии на уровне экскреции 5 - 8 ммоль/сутки [397, 420 - 433, 550].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: с целью коррекции гиперкальциурии рекомендовано соблюдение общих диетических рекомендаций пациентам с мочекаменной болезнью. Не следует ограничивать потребление кальция менее 1000 мг и превышать 1200 мг в сутки [23, 408 - 410].

- Рекомендуется назначать гидрохлортиазид** пациентам с мочекаменной болезнью и гиперкальциурией > 8 ммоль/сутки, а также пациентам с гиперкальциурией 5 - 8 ммоль/сутки при неэффективности диетотерапии и/или подщелачивающих агентов [34, 366, 445, 446, 551, 552].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Побочным действием при приеме тиазидных диуретиком является увеличение экскреции ионов калия, натрия и хлора с мочой и, как следствие, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия. Рекомендовано контролировать уровень данных электролитов посредством выполнения биохимического анализа крови при постоянно приеме гидрохлортиазида**. [447]

У пациентов, принимающих гидрохлоротиазид**, рекомендовано регулярно осматривать кожные покровы, поскольку у них повышен риск развития рака кожи и некоторых форм меланомы. У пациентов с раком кожи в анамнезе следует тщательно пересмотреть показания к приему гидрохлоротиазида** [448, 449, 450].

- В случае подтверждения у пациента диагноза цистинурия (экскреция более 0,125 ммоль/сутки) либо цистиновый уролитиаз рекомендовано назначить [451, 452, 453, 454, 455, 456, 460, 461, 462]:

- Обильное потребление жидкости: 3500 - 4000 мл в сутки [453].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Поддержание уровня pH мочи на цифрах > 7,5 - 8 при помощи цитратных смесей, либо гидрокарбоната натрия [420 - 433].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 3)

- Длительное применение #каптоприла (стартовая доза 25 с увеличением до 50 мг 3 раза в сутки через одну или две недели приема)** с целью снижения уровня экскреции цистина при его экскреции более 3 ммоль в сутки или неэффективности иной терапии [457, 458, 459].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- В случае подтверждения у пациента диагноза первичной гипероксалурии [463, 464, 465, 466] рекомендовано назначить:

- Обильное потребление жидкости: 3500 - 4000 мл в сутки [464].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- #Пиридоксин** 5 - 20 мг/кг/сут в случае первичной гипероксалурии 1 типа (мутация гена AGXT) с оценкой эффекта через 3 месяца приема препарата [463, 465, 466].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: под положительным эффектом понимается не менее 30% снижение уровня оксалатов в крови.

- Цитратные смеси [466, 467, 468].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- В случае подтверждения у пациента диагноза кишечной гипероксалурии рекомендовано [404, 405]:

- Ограничить потребление продуктов, богатых оксалатами [404].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Ограничить потребления жиров [404].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Потребление 1000 - 1200 мг кальция в сутки [405, 469].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Цитратные смеси с целевым уровнем pH мочи 6,2 - 6,8 [420 - 433, 366].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 3)

- В случае подтверждения у пациента диагноза почечный канальцевый ацидоз рекомендовано назначить:

- Цитратные смеси или натрия гидрокарбонат** (0,5 - 1 ммоль/кг/сутки) [420 - 433, 366, 561, 562].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Тиазидные диуретики: #гидрохлоротиазид** 25 - 50 мг 1 раз в сутки при гиперкальциурии на фоне нормализации кислотно-щелочного баланса [34, 366, 445, 446, 559].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- При инфекционном литогенезе (струвитные, карбонатаппатитные, аммонийуратные мочевые камни) рекомендуется:

- подкисление мочи до уровня 6,2 - 6,8 при помощи назначения L-метионина в том числе в составе комплексных препаратов (L-метионин, фитаты, цинк, витамин A, витамина C и др.) [366, 470 - 479, 553].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- В случае наличия данных за инфекционный литогенез рекомендовано максимально полное удаление конкрементов [475].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: к инфекционным мочевым камням относятся струвитные и аммоний уратные конкременты, образование карбонатапатитных мочевых камней также может быть связано с инфекцией мочевых путей [470, 4738]. Одним из основных маркеров инфекционного уролитиаза является стойкой повышение цифр pH мочи > 7,0 и наличие уреазопродуцирующей микрофлоры в посеве мочи [474, 475]. К уреазопродуцирующей микрофлоре относят следующие микроорганизмы, факультативные уреазапродуценты: Enterobacter gergoviae, Klebsiella spp., Providencia stuartii, Serratia marcescens, Staphylococcus spp., E. Coli; облигатные уреазапроуценты: Proteus spp., Providencia rettgeri, Morganella morganii, Corynebacterium urealyticum, Ureaplasma urealyticum [475]. Пациентам с инфекционными мочевыми камнями (струвитные, карбонатапатитные, аммонийуратные мочевые камни) рекомендовано проведение курса антибактериальной терапии в послеоперационном периоде согласно данным бактериологического анализа мочи, а также посева лоханочной порции мочи и камня при наличии. Возможно выполнение бактериологического исследования мочевого камня. Доказано, что в бактериологическом исследовании камня у больных МКБ микроорганизмы выявлялись в 59,4% случаев, а при исследовании мочи в 33,3% случаев. При этом высокий микробный титр в моче (> 10³ КОЕ/мл), особенно уреазопродуцирующих микроорганизмов, указывает на фосфатный или струвитный состав камня. При цистиновых, мочекислых и оксалатных камнях моча чаще мало инфицирована или стерильна.

Бактериурия в послеоперационном периоде у пациентов с МКБ является фактором, способствующим развитию рецидива камней почек. После перкутанной нефролитотрипсии при стерильной моче у 83,8% пациентов не отмечено рецидива камней. При наличии мочевой инфекции наличие рецидивов камней было у 54,2% пациентов.

- При необходимости обеспечения антиадгезивного, диуретического, антиоксидантного эффектов, подавления патологической кристаллизации, нормализации уровня pH мочи и др. возможно применение растительных препаратов в составе комплексной метафилактики с целью повышения ее эффективности [121, 122, 123, 126, 138, 139, 472, 480 - 492].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: в отечественной и зарубежной литературе множество работ, посвященных изолированному и комбинированному применению растительных препаратов для повышения эффективности метафилактических мероприятий.

Наиболее часто в России применяются следующие комбинации фитоэкстрактов и витаминов, включающих в свой состав:

- Золототысячника трава + Любистока лекарственного корни + Розмарина обыкновенного листья [121, 122, 123];

- фитаты, полифенолы, магний, цинк, витамин A [472, 483 - 492];

- терпены: пинен, камфен, цинол, фенхон, борнеол, анетол, витамин E [121 - 125];

- другие комбинации фитопрепаратов и витаминов [126 - 137].