3.3. Долгосрочная профилактика

Основная задача долгосрочной профилактики - уменьшение частоты и интенсивности атак НАО и минимизация влияния заболевания на повседневную активность пациента. Терапию рекомендуется индивидуализировать в зависимости от особенностей течения, наличия противопоказаний, технических возможностей для получения той или иной терапии. Пять групп препаратов используются для долгосрочной профилактики НАО I, II типа (таблица 7): ланаделумаб, #ингибитор С1-эстеразы человека для внутривенного/подкожного введения, даназол, #транексамовая кислота**, гестагены.

Таблица 7. Препараты, назначаемые пациентам с НАО I и II типов для долгосрочной профилактики.

Решение о назначении долгосрочной профилактики принимают на основании анализа индивидуальных параметров пациента: оценки частоты и тяжести АО, наличия коморбидной патологии, при недостаточном эффекте препаратов для купирования АО, в случаях ограниченного доступа к средствам купирования АО, с учетом предпочтений пациента и его навыков применения лекарственных препаратов для лечения НАО. Дополнительным инструментом оценки потребности пациента в проведении долгосрочной профилактики является анализ уровня качества жизни.

Выбор препарата для долгосрочной профилактики должен быть персонифицированным, основаться на индивидуальной эффективности и доступности конкретного лекарственного препарата. При выборе препарата следует учитывать особенности пациента (возраст, пол, для женщин - фактор кормления, наличие беременности) (приложение А3.2)

У пациентов, получающих постоянно препараты долгосрочной профилактики, необходимо регулярно оценивать эффективность и безопасность терапии, по показаниям - пересматривать дозу и/или интервалы лечения в соответствии с клиническим ответом.

Все пациенты, получающие долгосрочную профилактику, также должны иметь доступ к лекарствам для купирования АО.

Критерии назначения долгосрочной профилактики у детей и взрослых

Основные (для назначения долгосрочной профилактики достаточно наличие одного критерия)

- Наличие значительного отека в области лица - шеи, особенно с нарушением проходимости дыхательных путей (2 и более в течение последних 3-х месяцев)

- Наличие абдоминальных атак (2 и более в течение последних 3-х месяцев)

- Наличие сочетания различных типов жизнеугрожающих атак (например, лицо - шея и абдоминальные атаки) (2 и более в течение последних 3-х месяцев)

- Наличие выраженных периферических отеков, мешающих обычной жизненной активности или периферических отеков с выраженным болевым синдром (2 и более ежемесячно на протяжении не менее 3-х месяцев или не менее 6-ти за последние 3 месяца)

Дополнительные (для назначения долгосрочной профилактики достаточно наличие одного критерия)

- Отсутствие ответа и/или наличие побочных эффектов от препаратов для купирования, не позволяющие использовать их для купирования острых атак

- Наличие в течение года госпитализации по экстренным показаниям в связи с атаками, несмотря на использование препаратов неотложной помощи в домашних условиях

- Рекомендуется всем пациентам с НАО I и II типов оценивать необходимость назначения препаратов для долгосрочной профилактики на каждом визите [1, 103].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: В качестве дополнительного инструмента для оценки степени тяжести течения заболевания у взрослых могут быть использованы тесты и шкалы активности ангиоотеков AAS28 (Приложение Г2), AECT (приложение Г3), а также опросник по качеству жизни AEQoL (Приложение Г1) в некоторых случаях может быть целесообразно назначение препаратов для долгосрочной профилактики на короткие периоды воздействия триггерного фактора, которое ухудшает течение заболевания (сессия, переезд, инфекционные заболевания)

- Взрослым и детям старше 12 лет с НАО I и II типов при необходимости проведения долгосрочной профилактики рекомендуется назначение препарата для подкожного введения - ланаделумаба или #ингибитора С1-эстеразы человека, в качестве первой линии профилактики [48, 78, 127 - 133]

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: рекомендуемая начальная доза ланаделумаба составляет 300 мг 1 раз/2 нед. Пациентам, у которых на фоне терапии стабильно отсутствуют приступы, доза ланаделумаба может быть снижена до 300 мг 1 раз/4 нед. Режим введения ланаделумаба может быть пересмотрен в сторону уменьшения после достижения стабильного состояния. Учитывая высокий профиль эффективности/безопасности, подкожный способ введения препарата, ланаделумаб - препарат первой линии для терапии пациентов старше 12 лет при тяжелом течении НАО [48].

- Взрослым пациентам и детям старше четырех лет с НАО I и II типов при необходимости проведения долгосрочной профилактики АО рекомендуется рассмотреть назначение #ингибитора С1-эстеразы для внутривенного введения (дозировка см. таблицу 7) [2, 20, 44, 78 - 81].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: для достижения желаемого эффекта дозу рекомендуется адаптировать к индивидуальным потребностям пациента. Препарат необходимо вводить не реже, чем 2 раза в неделю, так как период полувыведения составляет 48 часов [2, 20, 44, 79, 80].

- Беременным и кормящим женщинам с НАО I и II типа при необходимости долгосрочной профилактики рекомендуется использование #ингибитора С1-эстеразы человека [1, 134 - 136].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: #ингибитор С1-эстеразы человека наиболее безопасный препарат, который может быть использован у беременных и кормящих женщин [137].

- Взрослым пациентам с НАО I и II типа при необходимости проведения долгосрочной профилактики рекомендуется назначение #транексамовой кислоты** для профилактики развития АО (дозировки смотри в таблице 7, приложение А3.3, приложение А3.4) [1, 2, 39, 138].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: #транексамовая кислота** имеет более высокий профиль безопасности по сравнению с даназолом, однако в качестве долгосрочной профилактики НАО эффективны только у небольшого числа пациентов. Учитывая возможное влияние антифибринолитических средств (#транексамовая кислота**) на свертывающую систему крови, всем взрослым пациентам, получающим антифибринолитические средства в качестве долгосрочной профилактики, проводится обследование на наличие противопоказаний к приему данной группы препаратов [1, 2, 39, 139].

- Беременным и кормящим женщинам с НАО I и II типа при нетяжелом течении и хорошей переносимости рекомендуется использование #транексамовой кислоты** для долгосрочной профилактики [1, 72].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациенткам в возрасте от 18 до 45 лет с НАО I и II типов при необходимости проведения долгосрочной профилактики рекомендуется назначение гестагенов для долгосрочной профилактики АО (дозировки смотри в таблице 7, приложение А3.3, приложение А3.4, приложение А3.5) [82 - 86].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Назначение гестагенов возможно только после приема (осмотра, консультации) врача акушера-гинеколога первичного. Гестагены оказывают положительный эффект на течение заболевания вплоть до полного отсутствия АО без необходимости приема других препаратов более, чем в 60% случаев (а при приеме гестагенов с выраженным антигонадотропным эффектом - более чем в 80% случаев) [82, 123]. Препаратами выбора являются гестагены в виде монопрепаратов (так как прием препаратов, содержащих эстрогены пациентам с НАО запрещен) [82 - 85]. Необходимо динамическое наблюдение акушера-гинеколога на весь период проведения лечения гестагенами.

- Взрослым пациентам и детям, достигшим V стадии полового созревания по Таннеру, с НАО I и II типов, при необходимости проведения долгосрочной профилактики рекомендуется назначение #даназола (дозировки смотри в таблице 7, приложение А3.3, приложение А3.4) для профилактики развития АО [2, 44, 140 - 142].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: даназол взрослым назначают в стартовой дозе 200 мг в сутки, а затем постепенно снижают дозу до минимальной необходимой для отсутствия клинических проявлений заболевания или постепенно повышают при отсутствии достаточного клинического эффекта (максимально до 600 мг в сутки). В любом случае необходимо выявить и применять наименьшую эффективную дозу, что позволяет снизить риск развития побочных эффектов [1, 2, 20, 48]. [103]. Даназол не следует назначать в качестве препарата первой линии женщинам детородного возраста. Детям #даназол назначается в качестве долгосрочной профилактики только при отсутствии возможности применения ланаделумаба и #ингибитора С1-эстеразы человека и не может быть рассмотрен в качестве терапии первой линии

- Пациентам, получающим даназол в качестве долгосрочной профилактики, перед началом терапии и на протяжении всего периода приема препарата рекомендуется проведение регулярных обследований для оценки наличия противопоказаний и контроля побочных эффектов (приложение А3.3. приложение А3.4) [1, 2, 20, 103, 143].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Беременным женщинам с НАО I и II типа настоятельно не рекомендуется использование даназола для долгосрочной профилактики [1, 72].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: даназол категорически запрещен для использования у беременных и кормящих женщин на весь период беременности и лактации, так как даназол проникает и через плаценту, и в грудное молоко. К их побочным эффектам относятся маскулинизация плода женского пола, плацентарная недостаточность и задержка роста плода. Если пациентка с НАО, получающая в качестве базисной терапии даназол, планирует беременность, необходимо заранее подобрать другую стратегию долгосрочной профилактики [1, 72].

- Всем пациентам с НАО I и II типа рекомендуется оценивать эффективность подобранной терапии на каждом визите с интервалом 3 - 6 месяцев или при стабильном состоянии не реже 1 раза в год для коррекции дозы и/или интервала введения препарата и для оценки побочных эффектов от терапии [1, 44, 144].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с НАО I и II типа не рекомендуется прерывать прием препаратов для долгосрочной профилактики на время введения препаратов для купирования АО и краткосрочной профилактики для достижения лучшего контроля над активностью заболевания [145].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с НАО с нормальным уровнем С1-ИНГ рекомендуется с целью долгосрочной профилактики АО применение:

- #транексамовой кислоты** (только взрослым пациентам) от 1,5 до 4 г в сутки [116, 145].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: У пациентов с НАО с нормальным уровнем С1-ИНГ #транексамовая кислота** более эффективна, чем у пациентов с НАО I и II типа. [22, 116, 146].

или:

- ланаделумаба (дозировка см. таблицу 7) [129, 147, 148].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

или

- ингибитора С1-эстеразы человека для подкожного введения (дозировка см. таблицу 7) [86, 146, 149, 150].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

или

- #ингибитора С1-эстеразы человека для внутривенного введения (дозировка см. таблицу 7) [86, 146, 149, 150].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

или

- даназола (только взрослым пациентам) (дозировка см. таблицу 7) [146, 151].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

или

- гестагенов - только для женщин детородного возраста (дозировка см. таблицу 7), приложение А3.3, приложение А3.4, приложение А3.5) [82 - 86, 116, 146].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Назначение гестагенов возможно только пациенткам в возрасте от 18 до 45 лет после приема (осмотра, консультации) врача акушера-гинеколога первичного. Препаратами выбора являются гестагены в виде монопрепаратов (так как прием препаратов, содержащих эстрогены пациентам с НАО запрещен) [82 - 85]. Необходимо динамическое наблюдение акушера-гинеколога на весь период проведения лечения гестагенами.

- Пациентам с НАО I и II типа и пациентам с НАО с нормальным уровнем С1-ИНГ не рекомендуется использование антигистаминных средств системного действия и кортикостероидов системного действия для долгосрочной профилактики [116, 152].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)