Используемые стандартные определения

Нейтропения определяется количеством гранулоцитов менее 0,5 x 10⁹/л, либо менее 1,0 x 10⁹/л с ожидаемым снижением в течение нескольких последующих дней.

Фебрилитет - однократный подъем температуры тела >= 38,3 °C или температура тела >= 37,8 °C, сохраняющаяся в течение одного и более часа [131, 132].

Гипотермия - снижение температуры тела менее 36 °C. Данный показатель является важным признаком инфекционного процесса, особенно у детей младшего возраста и у пациентов, получающих глюкокортикостероиды [133, 134].

Лихорадка неясной этиологии - состояние, характеризующееся фебрилитетом при отсутствии клинико-рентгенологических проявлений инфекции и микробиологических данных.

Бактериемия - идентификация микроорганизма из гемокультуры, взятой во время фебрильного эпизода, не являющегося присевным. К ложной бактериемии относится идентификация так называемых присевных микроорганизмов - комменсалов кожи рук: коагулазонегативных стафилококков, Propionibacterium spp., Micrococcus spp., и др. - в случае их однократной идентификации [128, 132, 135, 136].

Доказанной является инфекция, при которой имеется идентификация микроорганизма из стерильных субстратов организма (кровь, ликвор, моча, биопсийный материал) при наличии симптомов воспалительной реакции, либо изоляция патогена из нестерильных субстратов (кожа, слизистые, желудочно-кишечный тракт) при соответствующей локальной клинической картине инфекции.

Вероятной является инфекция, при которой нет идентификации микроорганизма из исследуемых сред, а имеются клинические и/или радиологические признаки инфекции с быстрым ответом на противоинфекционную терапию.

Фебрильная нейтропения - симптомокомплекс, сочетающий развитие фебрилитета или гипотермии у пациента с критериями нейтропении. Является наиболее ожидаемым инфекционным осложнением и развивается у подавляющего большинства пациентов группы высокого риска, реже - у пациентов стандартного риска.

К группе высокого риска относятся пациенты с острыми миелобластными лейкозами (ОМЛ) в течение всего периода химиотерапии (ХТ), пациенты с острыми лимфобластными лейкозами (ОЛЛ) и лимфомами в периоде индукции ремиссии, либо при терапии рецидивов/рефрактерных форм, реципиенты трансплантатов гематопоэтических стволовых клеток (ТГСК), а также пациенты с числом гранулоцитов < 0,5 x 10⁹/л и длительностью нейтропении более 7 дней. К группе стандартного риска относятся пациенты с солидными опухолями и пациенты с острыми лейкозами, находящиеся на поддерживающих режимах ХТ, когда ожидаемая продолжительность нейтропении менее 7 дней.

У пациентов, находящихся в нейтропении, вследствие нарушения барьерной функции кожных покровов и слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, может развиваться феномен транслокации эндогенной флоры непосредственно в кровоток. Во время развития инфекционного эпизода локальная клиническая симптоматика может отсутствовать и единственным признаком быть фебрильная лихорадка/гипотермия, вялость либо нарушение сознания.

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на фебрильную нейтропению или выявленной фебрильной нейтропенией проведение гемокультивирования (микробиологического исследования крови на стерильность) [136 - 139].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: микробиологическое исследование крови проводят до назначения антибиотиков. Забор крови должен производиться из центрального венозного катетера (ЦВК), а в случае его отсутствия - из периферической вены при фебрильном подъеме температуры, эпизоде гипотермии, ознобе и/или нестабильности гемодинамики, появлении септикопиемических очагов. При наличии у пациента многоканального ЦВК и симптомах катетерной инфекции необходимо набирать образцы крови из каждого канала. Для получения достоверных результатов гемокультивирования у детей должны быть выполнены следующие условия: оптимальное количество забираемой для исследования крови, правильный выбор флаконов и оптимальная кратность исследований. Для детей весом до 10 - 12 кг кровь в объеме 1 - 3 мл инкубируют в педиатрических флаконах для гемокультивирования. Для детей старше трех лет объем забираемой крови составляет 6 - 10 мл, инкубация проводится в аэробных флаконах, а при возможной анаэробной этиологии, в частности у пациентов с инфекционными осложнениями после проведенного оперативного вмешательства - в анаэробных флаконах. При подозрении на грибковую инфекцию кровь в объеме 8 - 10 мл инкубируется в микотических флаконах. Во избежание контаминации и последующей ложной интерпретации необходимо четкое соблюдение техники асептики при заборе и инокуляции крови. Для повышения эффективности гемокультивирования показано проведение двух- или трехкратного забора крови в течение первых суток лихорадки. Если патоген был верифицирован, то дальнейший мониторинг рекомендовано проводить через сутки от назначения антибактериальной терапии и далее ежедневно до получения первой отрицательной гемокультуры. Повторный забор крови необходимо проводить при персистенции ФН в течение 72 часов, а также перед эскалацией антибактериальной терапии [136 - 139]. Для микробиологического исследования крови используют автоматический анализатор для гемокультур.

- Рекомендуется всем пациентам с фебрильной нейтропенией при положительном результате микробиологического исследования крови определение чувствительности к антибактериальным препаратам микроорганизмов, выделенных из крови и/или определение чувствительности к противогрибковым препаратам грибов, выделенных из крови, для назначения адекватного лечения [136 - 139].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: С учетом растущей частоты антибиотикорезистентности необходимо проводить определение чувствительности, в том числе к антибиотикам группы резерва, а также определять детерминанты резистентности.

- Рекомендуется всем пациентам с онкологическими, онкогематологическими заболеваниями, пациентам до и после ТГСК, пациентам с первичными иммунодефицитными состояниями, а также получающих иммуносупрессивную терапию, пациентам отделений интенсивной терапии проводить госпитальный скрининг при поступлении в стационар, а также перед началом специфической терапии или оперативного вмешательства - микробиологическое исследование кала/ректального мазка с целью выявления колонизации слизистой оболочки грамотрицательными бактериями, устойчивыми к действию антибиотиков [140 - 143].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: микробиологическое исследование ректальных мазков проводят для возможности назначения упреждающей антибактериальной терапии пациентам группы высокого риска в ситуации клинического ухудшения или персистирущей фебрильной нейтропении и отсутствии у них положительной гемокультуры.