Антибиотики, парентеральное введение

- Рекомендуется всем пациентам с стандартной группы риска назначение цефалоспоринов (ЦФ) 3 поколения [164, 165].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3).

- Рекомендуется всем пациентам с высокой группы риска в случае стабильного клинического состояния (адекватный уровень сознания, нормальные показатели гемодинамики, отсутствие клиники локальной инфекции) назначение ЦФ 4 поколения либо пиперациллин/тазобактама в режиме монотерапии. Дополнительно может быть рекомендовано назначение аминогликозида и/или гликопептида, в зависимости от клинической картины, локальных рекомендаций и колонизации пациента [130, 132, 133, 135, 140, 142 - 144].

- Целесообразные варианты эмпирической антибиотикотерапии:

- пиперациллин/тазобактам (по 4,5 каждые 6 часов либо 300 (400) мг/кг/сут за 3 - 4 введения или непрерывной инфузией +/- амикацин** 15 - 20 мг/кг/сут за одно введение);

- цефепим** (по 2 г x 3 раза либо 100 - 150 мг/кг/сут за 3 введения +/- амикацин** 15 - 20 мг/кг/сут за одно введение);

- цефоперазон/сульбактам** (4 г x 2 раза либо 160 мг/кг/сут по цефоперазону за 3 введения +/- амикацин** 15 - 20 мг/кг/сут за одно введение);

- цефтазидим** (по 2 г x 3 раза либо 100 - 150 мг/кг/сут за 3 введения)

- В клиниках с низкой частотой детекции энтеробактерий с продукцией БЛРС допустимо назначение:

- цефепим** (по 2 г x 3 раза либо 100 - 150 мг/кг/сут за 3 введения);

- цефтазидим** (2 г x 3 раза, внутривенно либо 100 - 150 мг/кг/сут за 3 введения).

- Назначение ванкомицина** в дополнение к базовому препарату в первой линии терапии показано при развитии язвенно-некротического стоматита, поражении мягких тканей, подозрении на катетерную инфекцию (до получения микробиологического подтверждения), у пациентов после проведения ХТ с применением высоких доз цитарабина, а также в случае предшествующей колонизации пациента метициллин-резистентным золотистым стафилококком (МРЗС);

- При тяжелой инфекции в 1-й линии терапии могут быть назначены карбапенемы (интра-абдоминальная инфекция, поражение мягких тканей параректальной области и др.):

- имипенем/циластатин** (по 0,5 - 1,0 гр каждые 6 - 8 часов либо 80 - 100 мг/кг/сут за 3 - 4 введения + амикацин 15 - 20 мг/кг/сут за одно введение);

- меропенем** (по 2,0 каждые 8 часов либо 100 - 120 мг/кг/сут за 3 введения + амикацин** 15 - 20 мг/кг/сут за одно введение);

- При подозрении на развитие анаэробной инфекции (гингивит, целлюлит периоральной области, интраабдоминальная или параректальная инфекция) необходимо назначение антибиотиков, обладающих антианаэробной активностью (пиперациллин/тазобактам, имипенем/циластатин**, метронидазол**, клиндамицин**).

- При развитии клостридиальной инфекции или диареи при невозможности определения токсина C. difficile в кале - метронидазол** (0,5 г каждые 8 часов, внутривенно или 10 мг/кг каждые 8 часов. При тяжелом течении энтероколита возможно пероральное назначение ванкомицина** в суточной

- При аллергии на бета-лактамные антибиотики в качестве альтернативной схемы могут быть назначены фторхинолоны либо азтреонам** в сочетании с ванкомицином** или клиндамицином**:

- Левофлоксацин** (750 мг/сут либо 10 мг/кг x 2 р/сут - детям до 5 лет, далее по 10 мг/кг/сут за одно введение)

- Азтреонам** (по 2,0 каждые 8 часов либо 120 мг/кг/сут за 3 введения)

+ ванкомицин (по 1,0 x 3 р/сут либо 40 мг/кг/сут за 3 приема или постоянной круглосуточной инфузией) или + клиндамицин** (1,2 - 2,7 г/сут за 3 введения, либо по 10 мг/кг x 3 р/сут)

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: модификацию противомикробной терапии проводят на основании клинических симптомов, инструментальных и микробиологических исследований. При сохранении фебрилитета и стабильном клиническом состоянии пациентов, допустимо ожидать клинического ответа на стартовую антибактериальную терапию в течение 48 - 72-х часов, поскольку лихорадка не является единственным показателем тяжести инфекционного процесса. У больных с персистирующей фебрильной нейтропенией и отрицательной гемокультурой при модификации учитывают чувствительность грамотрицательных бактерий, колонизирующих слизистую оболочку кишечника. Препаратами резервной группы являются колистиметат натрия, полимиксин B**, тигециклин**, #цефтолозан/тазобактам**, цефтазидим/авибактам** (в некоторых ситуациях в комбинации с азтреонамом**).

Рекомендованные дозы:

- Колистиметат натрия - нагрузочная доза 8 - 10 мг/кг (максимально 720 мг) за 4 часа, далее по 4,5 - 6,5 мг/кг каждые 12 часов (максимально 400 мг х 2 р/сут)

- Полимиксин B** 2,5 мг/кг/сут за 2 введения; у детей до 1 года 4 мг/кг/сут за 2 введения

- Тигециклин** - нагрузочная доза 2 мг/кг (100 мг), далее по 1,2 мг/кг (50 мг) каждые 12 часов

- #Цефтолозан/тазобактам** 3 гр x 3 р/сут или 120 мг/кг/сут по ЦФ за 3 введения

- Цефтазидим/авибактам** 2,5 гр x 3 р/сут или 120 - 150 мг/кг/сут по ЦФ за 3 введения - каждое введение 2 - 3 часа

- При необходимости назначения цефтазидим/авибактами в комбинации с азтреонамом** препараты должны вводиться одновременно параллельными инфузиями.

При развитии признаков сепсиса и септического шока следует назначить антибиотики наиболее широкого спектра действия: карбапенемы в сочетании с аминогликозидами и ванкомицином**, а пациентам с известной колонизацией - препараты группы резерва. При развитии тяжелых инфекционных осложнений и/или сепсиса антибактериальные препараты назначаются в максимальных дозах, предпочтительно пролонгированными инфузиями в связи с нарушением клиренса и перераспределением жидкости в организме [166 - 168].

При развитии инфекций, ассоциированных с грамположительной флорой, выбор антибактериальных препаратов должен проходить с учетом данных чувствительности и наибольшей эффективности в контексте конкретной клинической ситуации:

- При инфекции кровотока, эндокардите, инфекции, ассоциированной с инородным устройством предпочтение необходимо отдавать препаратам, обладающим бактерицидной активностью - ванкомицину**, даптомицину** (8 - 10 мг/кг/сут за одно введение), цефтаролину фосамилу** (600 мг x 3 р/сут или 12 мг/кг x 3 р/сут);

- При развитии пневмонии - препаратам, обладающим большей биодоступностью в ткань легких - линезолиду** (600 мг x 2 р/сут или 10 мг/кг x 3 р/сут детям младше 12 лет), ванкомицину**;

- При поражении мягких тканей - линезолиду**, даптомицину**, тигециклину**, ванкомицину**