3.1.2. Хирургическое лечение

- Пациентам с клинико-инструментальными признаками перфорации пищевода и/или желудка по причине химического ожога рекомендуется проведение экстренных мероприятий, объем которых определяется локализацией, размерами перфорации, верифицированными осложнениями [3, 4, 13, 50, 55, 112, 113].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: В острой стадии ХОП 4 степени перфорация пищевода и желудка может быть как в результате трансмурального некроза, так и инструментального воздействия (зондирование желудка, ЭГДС). Тактика хирургического лечения в подобных ситуациях должна быть основана на данных рентгеновского исследования с контрастированием водорастворимым контрастом пищевода и желудка и/или (при технической возможности) на основании данных МСКТ с контрастированием.

При установленной перфорации пищевода тактика лечения зависит от локализации, размеров дефекта, наличия или отсутствия клиники медиастинита:

При перфорации пищевода без выраженной клиники медиастинита полностью исключают кормление больного через рот. Устанавливается назогастральный зонд для кормления. При необходимости назначается парентеральное питание. Показано внутривенное введение антибактериальных препаратов системного действия, воздействующих на грамотрицательную, грамположительную микрофлору и анаэробные микроорганизмы. С этой целью назначают комбинацию из нескольких антибактериальных препаратов (цефалоспорины, метронидазол**, комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз и др.). В ряде случаев больному выполняют гастростомию. Гастростома может быть выполнена лапаротомным или лапароскопическим доступом. Интенсивная терапия проводится под клинико-лабораторным и инструментальным мониторингом. При появлении и прогрессирования клиники медиастинита, пневмомедиастинума, пневмо- и гидроторакса, подкожной эмфиземы рекомендуется решение вопроса о расширении объема хирургического лечения (шейная эзофагостомия, антирефлюксная операция и гастростомия, дренирование средостения и плевральной полости в зависимости от уровня перфорации пищевода).

При перфорации пищевода с наличием клиники медиастинита рекомендуется оперативное вмешательство в экстренном порядке. Операция может выполняться как торакотомным, так и торакоскопическим доступом. Объем операции предусматривает адекватную санацию средостения, оценку состояния пищевода, локализацию и размер дефекта (дефектов) для решения вопроса о сохранении органа. Оперативное вмешательство завершается адекватным дренированием средостения и иных затеков при их наличии. Больному накладывают гастростому с выполнением антирефлюксной операции.

В последнее время широкое применение находит методика эндоскопической вакуумной терапии при перфорации пищевода, которая хорошо зарекомендовала себя во взрослой практике, но требует дальнейшего изучения возможности применения у детей [56].

Операцию эзофагоэктомии с выведением эзофаго- и гастростомы выполняют крайне редко: в случаях необратимых изменений в пищеводе.

У взрослых эзофагогастрэктомия (экстирпация пищевода, гастрэктомия), выполняемая с использованием комбинированного абдоминального и шейного доступа, является наиболее распространенной экстренной операцией, выполняемой для лечения тяжелых ожогов ВПД, при этом летальность достигает 25 - 34% [13]. Если некроз ограничен желудком, следует рассмотреть возможность гастрэктомии с сохранением пищевода. Резекции желудка целесообразно избегать, поскольку продолжающийся некроз может отрицательно повлиять на исход. Обоснованность экстирпации пищевода с сохранением желудка на основании изолированного некроза пищевода подвергается сомнению. Сопутствующий некроз других органов брюшной полости (двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, селезенка, тонкая и толстая кишка) оправдывает расширенные резекции у 20% пациентов, перенесших эзофагогастрэктомию. Тотальная дуоденопанкреатэктомия или удаление двенадцатиперстной кишки может быть выполнено у небольшого числа (6%) пациентов с дуоденальным некрозом (вовлечение поджелудочной железы встречается редко). Тотальная дуоденопанкреатэктомия по поводу химических повреждений сопровождается высокой летальностью (39 - 50%). Наличие обширного некроза кишечника требует обсуждения отказа от операции в каждом конкретном случае из-за низкой выживаемости [13].