2.4.1. Эндоскопический метод исследования

- Пациентам с клиническими признаками ХОП (ЖКТ) рекомендуется выполнение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с целью оценки распространенности и глубины поражения [4, 6, 13, 28, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий. ЭГДС считается решающим методом в диагностике ХОП и обычно рекомендуется в первые 12 - 48 ч после попадания в ЖКТ химического вещества прижигающего действия, хотя эндоскопия безопасна и надежна до 96 ч после травмы [33, 93, 94]. По некоторым данным ЭГДС выполнялись без последствий и в более поздние сроки - от 5 до 15 дней после химического ожога [95], тем не менее, эндоскопия в этот период потенциально опасна перфорацией стенки пищевода из-за истонченности его тканей.

В то же время, недостаточная точность эндоскопического метода в определении глубины химического повреждения может стать причиной ошибочной лечебной тактики с непредсказуемыми последствиями [3, 4, 13, 15, 17 31, 32, 96, 97]. Согласно ряду исследований необходимость в экстренной эндоскопической оценки степени ожога пищевода и желудка сводится к ситуациям, когда КТ не может быть использована (отсутствует в медицинской организации, противопоказано внутривенное контрастирование, у пациентов детского возраста и когда при КТ предполагается трансмуральный некроз пищевода, но интерпретация данных затруднена/сомнительна) [4, 13].

В целом сроки выполнения ЭГДС определяются индивидуально и зависят от состояния пациента. При минимальных клинических проявлениях исследование выполняется в ближайшее время. При тяжелых клинических проявлениях ЭГДС выполняется по стабилизации состояния пациента. Данные условия неприменимы при ожогах дисковыми батарейками или кристаллами перманганата калия, когда ЭГДС необходимо выполнять в экстренном порядке [4, 30, 31].

- Пациентам с клиническими признаками ХОП (ЖКТ) проведение эндоскопии (ЭГДС) с диагностической целью не рекомендуется при нестабильной гемодинамике, при рентгенологических признаках перфорации пищевода и медиастинита, ожоге надгортанника с его отеком, ожоге гортани и глотки третьей степени, а также при ожоге дыхательных путей, что требует интубации трахеи или постановки временной трахеостомы [4, 31 - 35]. В этом случае ЭГДС выполняется по стабилизации состояния.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Ожог надгортанника с его отеком, ожог гортани и глотки третьей степени могут быть причиной асфиксии за счет отека голосовых связок (особенно при ожогах кристаллами перманганата калия).

- У пациентов с признаками химического ожога при проведении эндоскопического исследования рекомендуется использовать эндоскопическую классификацию Zargar S.A. с целью определения степени ожога пищевода и желудка, а также прогноза дальнейшего течения заболевания [18].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий. В первые сутки после ожога I - II степени на слизистой оболочке отмечается наличие коагуляционных пленок белесого цвета, которые повторяют рельеф (складки) слизистой оболочки и не снимаются механическим путем. Очаги некроза имеют темно-коричневый или черный цвет. В нижних отделах пищевода некротические ткани окрашиваются в темно-желтый или темно-зеленый цвет при наличии заброса желчи.

При отторжении струпа (3 - 4 сутки) видна темно-красная грануляционная ткань. После состоявшегося пищеводного кровотечения на поверхности грануляций видны мелкие тромбы в просвете сосудов подслизистого слоя.

Данные, полученные при эндоскопическом исследовании, во многом прогнозируют вероятность формирования послеожогового стеноза пищевода.

- Пациентам с 1 степенью ХОП не рекомендуется проведение контрольной ЭГДС при стабильном состоянии и отсутствии жалоб [36, 58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Пациентам со 2 - 3 степенью ХОП при стабильном состоянии и отсутствии жалоб контрольная ЭГДС рекомендуется в сроки от 4 до 6 недель с целью оценки процессов восстановления и выявления формирования послеожогового стеноза пищевода [36, 58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Пациентам с ХОП (ЖКТ) в качестве альтернативы может быть рекомендовано определение степени ожога пищевода и желудка по эндоскопической классификации, предложенной Волковым С.В. (1997) и дополненную Песней-Просоловой Е.А. (2006) с целью определения глубины и распространенности поражения [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий. В первые сутки после ожога I - II степени на слизистой оболочке отмечается наличие коагуляционных пленок белесого цвета, которые повторяют рельеф (складки) слизистой оболочки и не снимаются механическим путем. Очаги некроза имеют темно-коричневый или черный цвет. В нижних отделах пищевода некротические ткани окрашиваются в темно-желтый или темно-зеленый цвет при наличии заброса желчи.

При отторжении струпа (3 - 4 сутки) видна темно-красная грануляционная ткань. После состоявшегося пищеводного кровотечения на поверхности грануляций видны мелкие тромбы в просвете сосудов подслизистого слоя.

Позже этих сроков обнаруженная неравномерность роста грануляции с избыточным образованием в краях послеожоговых язв, служит признаком формирования рубцовых деформаций и стриктур.

Данные, полученные при эндоскопическом исследовании, во многом прогнозируют тяжесть и длительность течения острой стадии ожога пищевода и желудка.

Эндоскопия в стадии развития грануляционной ткани, формирования рубцов и стойких послеожоговых изменений.

- Всем пациентам с ХОП в стадии развития грануляционной ткани, формирования рубцов и стойких послеожоговых изменений с целью оценки локализации, протяженности стеноза и определения показаний к необходимости лечебных манипуляций (бужирование пищевода, баллонная дилатация стеноза пищевода, стентирование пищевода) рекомендуется выполнение ЭГДС через 3 недели после травмы [4, 15, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Через три недели после ХОП, как правило, формируются плотные фиброзные ткани, и выполнение эндоскопического исследования становится более безопасным (возможно выполнение исследования под местной анестезией) [4, 15, 33].

Эндоскопическая классификация рубцовых стенозов пищевода (Ю.И. Галлингер и соавт. 2000) предполагает четыре степени сужения [57]:

1. степень - диаметр пищевода в зоне сужения составляет 9 - 11 мм (через стриктуру проходит среднекалиберный гастроинтестинальный эндоскоп);

2. степень - просвет пищевода в зоне сужения составляет 6 - 8 мм (проходит бронхофиброскоп диаметром 5,5 - 7 мм);

3. степень - диаметр пищевода в зоне сужения составляет 3 - 5 мм (проходит ультратонкий эндоскоп диаметром 2,4 - 2,8 мм, а если он не применяется, то просвет сужения оценивается по диаметру струны или катетера);

4. степень - просвет сужения составляет 1 - 2 мм или вовсе отсутствует (ниже зоны сужения удается провести только направляющую струну, за исключением случаев полной облитерации).

У пациентов с рубцовым стенозом желудка эндоскопия позволяет уточнить диаметр стриктуры, выяснить выраженность и распространенность морфологических изменений в супрастенотическом отделе желудка для определения объема резекции органа или места формирования обходного анастомоза, возможности выполнения кокой-либо дренирующей желудок операции.

- У пациентов с дисфагией для оценки изменений в ротоглотке, глоточно-пищеводном переходе, супрастенотическом отделе пищевода эндоскопическое исследование рекомендуется начинать с использования среднекалиберных гастроинтестинальных эндоскопов [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Первичное использование эндоскопов малого диаметра может привести к тому, что нерезко выраженные рубцовые изменения, чаще всего небольшие по протяженности, которые локализуются в области входа в пищевод, будут пропущены.

Эндоскоп следует вводить только под визуальным контролем. Складки в области глоточных синусов и глоточно-пищеводного перехода раздвигают дистальным концом эндоскопа, понемногу инсуффлируя воздух. В тех случаях, когда выраженные рубцовые изменения в глотке и в области входа в пищевод отсутствуют и эндоскоп удается провести в шейный отдел пищевода, следует оценить состояние слизистой оболочки и диаметр супрастенотического отдела пищевода вплоть до зоны наибольшего сужения; по расстоянию от резцов установить верхнюю границу рубцового процесса и оценить диаметр сужения, сравнивая его с эндоскопом, который удается провести через все сужение или его часть, либо с инструментом, размер которого известен - струна, катетер, биопсийные щипцы. Просвет пищевода в зоне стеноза является объективным критерием, от которого в основном зависит выраженность дисфагии. Если удается преодолеть область сужения гастроинтестинальным эндоскопом среднего калибра, то оценивают состояние слизистой оболочки и протяженность стриктуры, осматривают нижележащие отделы пищевода, а затем желудок и двенадцатиперстную кишку. Участки рубцовых изменений стенки пищевода могут чередоваться с непораженными, в этих случаях необходимо говорить о стриктурах двойной или множественной локализации. При малейшем подозрении на возможность злокачественного процесса следует брать материал для гистологического и цитологического исследований.

При невозможности провести гастроинтестинальный эндоскоп через сужение для дальнейшего осмотра необходимо применение малокалиберных эндоскопов (гастроскопов малого диаметра - от 4,8 до 5,9 мм, уретерескопов диаметром 3,5 - 3,7 мм, холедохоскопов, в частности, Spyglass, диаметром 3 мм) для оценки протяженности стеноза, его выраженности на различных уровнях, локализации, количества сужений, диагностики возможных осложнений (свищи, малигнизация), состояния слизистой оболочки как в зоне стеноза, так и в нижележащих отделах пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Приборы, которые не предназначены для осмотра желудочно-кишечного тракта, не оснащены помпой для подачи воздуха и воды, поэтому воздух нужно подавать вручную порционно с помощью резиновой "груши", которая прикрепляется к порту биопсийного канала. Если эндоскоп удалось провести ниже зоны сужения, то это позволяет безопасно, надежно, провести направляющую струну с целью последующего эндоскопического лечения. Однако даже в тех случаях, когда не удается преодолеть весь стенозированный участок, то использование эндоскопов малого диаметра после среднекалиберных позволяет в целом ряде случаев при двойных и множественных сужениях вплотную подойти к верхнему краю основной зоны стеноза и провести направляющую струну под визуальным контролем верхнего края, особенно если вход во второе сужение расположен эксцентрично или имеются дивертикулоподобные карманы между двумя сужениями.

При невозможности проведения эндоскопа через зону сужения при наличии гастростомы для полноценного осмотра постстенотического отдела пищевода целесообразно выполнять ретроградную гастроэзофагоскопию. В положении пациента на левом боку после удаления гастростомической трубки эндоскоп через стому вводят в желудок, проводят вверх по малой кривизне по направлению к кардии. Затем дистальный конец эндоскопа прижимают к кардии и при небольшой инсуффляции воздуха прибор проводят в пищевод вплоть до нижнего края стеноза. После этого следует осмотреть желудок и двенадцатиперстную кишку, которая доступна осмотру в большинстве случаев. Достаточно важным является определение положения наложенной гастростомы: в тех случаях, когда отсутствует грубая рубцовая деформация желудка и гастростома наложена близко к малой кривизне, большая кривизна может быть использована для выкраивания трансплантата при решении вопроса в пользу эзофагопластики [15, 98].