3.4.3. Пластика пищевода при протяженных и/или множественных рубцовых стенозах

- При наличии показаний к хирургическому лечению пациентов с послеожоговыми стриктурами рекомендуется пластика пищевода в сочетании с одномоментной экстирпацией скомпрометированного естественного пищевода, или эти вмешательства выполняют раздельно [57, 97, 98].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Выбор метода вмешательства и его объема зависит от общего состояния пациента, протяженности рубцовых изменений (вход в пищевод, желудок). В зависимости от этих факторов, хирургическое вмешательство может быть выполнено в один или в несколько этапов. Ключевые вопросы реконструктивной хирургии пищевода - вариант эзофагопластики (заместительная, шунтирующая, отсроченная), пластический материал (желудок, толстая кишка), доступ (трансхиатальный, трансторакальный), способ размещения трансплантата (заднемедиастенальный, ретростернальный) являются прерогативой врачей-хирургов специализированных центров [57, 97, 98].

- Детям с протяженными и/или множественными рубцовыми стенозами пищевода вследствие поражения ВПД рекомендуется выполнение колоэзофагопластики с загрудинным проведением трансплантата (пластика пищевода толстой кишкой) [76 - 82].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий. Выполнение сегментарных резекций пищевода с наложением прямого анастомоза или использование иных кишечных трансплантатов в средостении нецелесообразно из-за высокого процента несостоятельности анастомоза и развития медиастинита. Эти осложнения возникают из-за постоянной перемежающей разницы в давлении, возникающей в грудной полости в процессе дыхания. Для пластики пищевода в основном используют абдомино-цервикальный доступ без торакотомии.

- У пациентов при протяженных послеожоговых рубцовых стриктурах пищевода, не поддающихся бужированию, при условии, что в желудке нет последствий химического ожога рекомендуется выполнение резекции пищевода абдоминоцервикальным доступом с одномоментной пластикой пищевода желудком [57, 97, 98].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. При колоэзофагопластике используют толстокишечный трансплантат на левых ободочных сосудах с изоперистальтическим проведением его на шею. Существует два метода проведения трансплантата на шею - заднемедиастинальный (после экстирпации поврежденного пищевода в его ложе) и загрудинный. Заднемедиастинальный путь проведения трансплантата на шею является самым коротким, прямым и физиологичным. Заднемедиастинальное проведение трансплантата исключает вероятность образования дополнительных петель в трансплантате, нередко возникающих при загрудинной пластике пищевода. Заднемедиастинальный путь проведения трансплантата не вызывает неудобств, если возникает необходимость в выполнении стернотомии при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, требующих хирургического лечения [76 - 80]. К недостаткам заднемедиастинальной пластики пищевода относится: травматичность операции, вероятность возникновения массивного кровотечения, повреждение грудного лимфатического протока, трахеи или бронха [78, 79]. Эти осложнения связаны, прежде всего, со сложностью анатомической области и ограниченным хирургическим полем.

При рубцовых стенозах пищевода вследствие перифокального воспаления пищевод интимно срастается с окружающими его тканями. Все это делает экстирпацию пищевода в подобных случаях либо очень сложной, либо невозможной. В связи с этим в литературе определены противопоказания к выполнению экстирпации пищевода: склерозирующий медиастинит, субтотальный или тотальный рубцовый стеноз пищевода, перфорация пищевода в анамнезе и пищеводно-респираторные свищи [78, 79]. Таким образом, при тотальном или субтотальном рубцовом стенозе пищевода и/или после медиастинита, связанного с патологией пищевода, выполнение экстирпации пищевода следует считать нецелесообразным. Анестезия и интенсивная терапия при заднемедиастинальной пластике пищевода протекает сложнее по сравнению с загрудинной пластикой пищевода.

Таким образом, при колоэзофагопластике наиболее оптимальным следует считать загрудинное проведение трансплантата. Однако эта операция не исключает возникновения осложнений в "оставленном пищеводе", таких как желудочно-пищеводный рефлюкс в "оставленный пищевод" с развитием болевого синдрома, эрозий, язв, кровотечения, Барреттовской метаплазии. Все эти изменения в "оставленном пищеводе" способствуют развитию аденокарциномы Барретта и плоскоклеточного рака пищевода в последующие 4 - 52 года после операции [80]. Кроме того, возникают сложности в диагностике этих осложнений, поскольку эндоскопическое исследование выполнить очень сложно или невозможно. В настоящее время формируется мнение о выполнении торакоскопической экстирпации пищевода после выполнения первичной реконструкции. Цель данной операции - предотвращение вероятности осложнений, перечисленных выше. Такой подход отвечает принципу онкологической настороженности.

Пластику пищевода желудком следует признать, как более простую операцию в техническом плане. Ее можно выполнить также с использованием лапароскопии с проведением трансплантата на шею. Трансплантат хорошо кровоснабжаем и требует выполнения лишь одного анастомоза на шее. Именно эти обстоятельства и сделали эту операцию наиболее предпочтительной. Однако, проведенные исследования [81, 82] по отдаленным результатам при сравнении пластики пищевода желудком и колоэзофагопластикой указывают на значительное количество осложнений при пластике желудком, ухудшающих функциональные результаты и достоверно снижающих качество жизни пациентов. После пластики пищевода желудком возникает Барреттовская метаплазия пищевода и аденокарцинома в месте желудочно-пищеводного анастомоза на шее. Все это сужает показания к выполнению пластики пищевода желудком до случаев, когда возникают анатомические варианты, не позволяющие мобилизовать толстокишечный трансплантат достаточной длины при неудаче первичной колоэзофагопластики и при хронических заболеваниях толстой кишки [74, 81 - 83].

Пластика пищевода тонкой кишкой чаще используется во взрослой практике. У детей проводятся научные исследования по оценке эффективности этой методики, однако результаты еще не опубликованы. Эта разновидность операции подразумевает выполнение двух этапов. На первом этапе проводится "тренировка" трансплантата путем пересечения аркадных сосудов с целью создания трансплантата необходимой длины для загрудинной пластики пищевода.