Документ применяется с 1 января 2025 года. До этого срока действует в предыдущей редакции.

Приложение А.3.4

СПЛЕНЭКТОМИЯ ПРИ ВКЛ

Показания к спленэктомии при ВКЛ определяются врачом-гематологом. Возможность и сроки выполнения оперативного вмешательства, мероприятия по подготовке к операции, тактика ведения больного до и после оперативного вмешательства определяются совместно врачом-гематологом, врачом-хирургом, врачом-анестезиологом-реаниматологом и врачом-трансфузиологом.

Выбор доступа для спленэктомии (лапароскопический или лапаротомный) в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза определяется размерами селезенки, топографо-анатомическими соотношениями с другими органами, наличием выраженных сращений с окружающими органами и тканями. [58 - 65]. Во время спленоэктомии выполняется краевая биопсия печени открытая, при наличии абдоминальной лимфаденопатии - биопсия лимфатического узла, возможно, другого доступного очага. Полученный материал направляется для выполнения цитологического, гистологического (патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала, в т.ч. с применением иммуногистохимических методов), микроскопического, при необходимости - микробиологического (культурального, бактериологического) исследований.

Глубокая тромбоцитопения менее 20 ' 109/л не является противопоказанием для выполнения спленэктомии. Количество переливаемых доз тромбоцитов зависит от показателей общего (клинического) анализа крови, наличия геморрагического синдрома и инфекционного процесса. Для обеспечения гемостаза достаточным является количество тромбоцитов более 50 ' 109/л [57, 58 - 60, 64]. Необходимо иметь запас гемотрансфузионных средств для применения в случае необходимости (эритроцитсодержащие среды, концентрат тромбоцитов, свежезамороженная плазма); проводится предоперационная подготовка, в т.ч. назначение низкомолекулярного гепарина (B01AB Группа гепарина) в профилактических дозах у пациентов с повышенным риском развития периоперационных тромботических осложнений; премедикация накануне операции по назначению врача-анестезиолога-реаниматолога.

Для обеспечения интраоперационного гемостаза проводится мониторинг основных параметров коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза), по возможности с одновременным использованием интегральных методов исследования системы гемостаза (тромбоэластография, тромбоэластометрия).

За час до начала оперативного вмешательства вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия (например, цефазолин** 2 г +/- метронидазол** 0,5 г, цефуроксим** 1,5 г +/- метронидазол** 0,5 г, Амоксициллин + [Клавулановая кислота]** 1,2 г, Амоксициллин + [Сульбактам] 3 г, #эртапенем** 1 г при колонизации резистентными микроорганизмами. При аллергии к бета-лактамамным антибактериальным препаратам: пенициллинам: #клиндамицин** 0,9 г [67]. При операционной кровопотере более 1500 мл рекомендовано повторное введение антибактериального препарата системного действия. Далее антибактериальная терапия проводится только при выявлении инфекционных осложнений.

В послеоперационном периоде проводится ежедневное наблюдение совместно врачом-хирургом и врачом-гематологом. Обязательно наблюдение в условиях реанимационного отделения (палаты интенсивной терапии) в течение 2 часов после операции. Дальнейшее пребывание в реанимационном отделении зависит от возраста и соматического статуса пациента, объема кровопотери и наличия инфекционных осложнений. Рутинно проводится ранняя активизация пациента - через 2 - 4 часа разрешается сидеть и стоять у постели, при отсутствии диспепсических явлений разрешен прием жидкостей внутрь, возобновление питания через 12 - 24 часа после операции. В раннем послеоперационном периоде проводится контроль общего (клинического) анализа крови, коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) и, при необходимости, проведение профилактической антикоагулянтной/антиагрегантной терапии при наличии рисков тромботических осложнений (ожирение, гемобластозы, аутоиммунный гемолиз) - с учетом количества и темпа прироста показателей общего (клинического) анализа крови, выраженности геморрагического синдрома. Доза НМГ (B01AB Группа гепарина) рассчитывается в зависимости от массы тела. [57, 58, 60, 61, 64].

В случае гипертермии в послеоперационном периоде проводится обследование для исключения наиболее вероятных осложнений: послеоперационная пневмония, тромбоз вен портальной системы, поддиафрагмальный абсцесс и начало эмпирической противомикробной терапии с последующей коррекцией с учетом выявленных возбудителей и активностью против пневмококковой инфекции (см. Приложение А3.1) [59, 60, 67]. При послеоперационном тромбозе воротной вены проводится антикоагулянтная терапия для реканализации тромба [57, 58, 64]. При формировании кист поджелудочной железы или абсцессов брюшной полости проводится дренирование кист, абсцессов под контролем УЗИ [58, 60, 63].

Показания к началу специфической терапии гематологического заболевания определяется врачом-гематологом и начинается в сроки, установленные в соответствии с клиническими рекомендациями в зависимости от клинических показаний.