ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ВОЛОСАТОКЛЕТОЧНОМ ЛЕЙКОЗЕ
Инфекционные осложнения у пациентов с ВКЛ характеризуются разнообразием как по этиологии, так и по локализации инфекционного процесса. Высокая частота развития тяжелых инфекционных осложнений у пациентов с ВКЛ (от 10 до 30%; выше в период индукции ремиссии, при резистентном варианте заболевания, при сопутствующей гипогаммаглобулинемии, в период вынужденной гиподинамии), особенно в период нейтропении, диктует необходимость назначения препаратов для профилактики. Профилактика показана для инфекций, вызванных грибами и вирусами в группе высокого риска. Профилактика бактериальных инфекций становится менее актуальной по причине увеличения полирезистентных бактерий и проводится у определенной категории больных. Так пациентам с ВКЛ с наличием нейтропении и/или эпизодов пневмоцистной пневмонии (в том числе, в анамнезе) проводится профилактика пневмоцистной пневмонии ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол + Триметоприм]** по 480 мг 2 р/сут (препарат может применяться в период цитостатической терапии и в течение всего периода нейтропении; одновременно предупреждает инфекции, вызываемые Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, Nocardia asteroids [50, 70]. Также пациентам с ВКЛ с наличием нейтропении и/или эпизодов грибковой инфекции (в том числе, в анамнезе - острый или хронический диссеминированный кандидоз, мукормикоз или инвазивный аспергиллез) проводится противогрибковая профилактика и терапия - назначение препарата, при использовании которого было достигнуто излечение от инвазивного микоза, обычно один препарат из следующих - флуконазол** (по 400 мг в сутки, внутривенно или внутрь); пациентам с фебрильной нейтропенией при подозрении на грибковую инфекцию - каспофунгин** (по 50 мг в сутки внутривенно); микафунгин** (50 мг в сутки в сутки внутривенно, с возможным увеличением дозы до 100 мг в сутки); при наличии в анамнезе инвазивного аспергиллеза обычно применяют один препарат из следующих - вориконазол** (по 200 мг 2 раза в сутки внутрь или внутривенно); позаконазол** (суспензия, по 200 мг 3 раза в сутки внутрь); итраконазол (суспензия, по 200 мг 2 раза в сутки внутрь); при наличии в анамнезе мукормикоза - позаконазол** (суспензия), по 200 мг 3 раза в сутки внутрь [51, 52, 70].
Пациентам с ВКЛ с наличием нейтропении и/или эпизодов вирусной инфекции (в том числе, в анамнезе) проводится профилактика вирусных инфекций - например, ацикловир** (внутривенно 250 мг/м2 или 5 мг/кг каждые 12 часов); ацикловир** (таблетки по 400 мг x 2 раза); валацикловир (таблетки по 500 мг x 2 раза); фамцикловир (таблетки по 500 мг 2 раза). Обычно противовирусную профилактику применяют в течение специфической терапии и после нее до восстановления нейтрофилов более 1,0 - 1,5 x 109/л; перевод с пероральной на внутривенную форму проводят у пациентов с мукозитом [53, 54, 70].
Таблица А3.1.1 Алгоритм диагностических исследований у больных с волосатоклеточным лейкозом и инфекциями.
Показания
Исследование
Температура >= 38 °C, впервые возникшая
Взятие крови в 2 флакона для гемокультуры (вена-катетер или вена-вена)
Температура >= 38 °C в течение >= 5 дней и лейкопения
Повторное микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность 1 раз в неделю
Микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы
Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудитель диффициального клостридиоза (Clostridium difficile) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам;
Исследование кала на наличие токсина клостридии диффициле (Clostridium difficile)
КТ органов грудной полости (с исследованием легочной ткани в режиме высокого разрешения)
Температура >= 38 °C, длительная, сохраняется после "выхода" из нейтропении
УЗИ органов брюшной полости (комплексное)
Микробиологическое (культуральное) исследование крови на дрожжевые грибы (определение антигена Candida (маннан) и антител Candida (антиманнан))
КТ или МРТ органов брюшной полости при неинформативном УЗИ
Катетер-ассоциированная инфекция
Взятие одновременно крови из вены и из ЦВК для микробиологического исследования
Положительная гемокультура из ЦВК получена раньше на 2 часа и более чем из вены - удаление ЦВК ввиду высокой вероятности его инфицирования
Ожидаемая нейтропения (лейкопения) > 10 дней
Определение антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови (исследование крови на антиген Aspergillus) 2 раза в неделю
Стоматит
Получение мазков со слизистой оболочки ротоглотки (с последующим микроскопическим и молекулярно-биологическим исследованием на бактерии, вирусы, грибы, а также для выявления генов приобретенных карбапенемаз бактерий)
Эзофагит
Эзофагогастродуоденоскопия (тромбоцитов не менее 50 x 109/л)
Исследование - соскоб (браш-метод) со слизистой оболочки или биопсия
Некроз слизистой оболочки носового хода
Мазок со слизистой оболочки носа
Гайморит
Микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (исследование содержимого околоносовой пазухи, полученной при пункции)
Симптомы инфекции мочевыводящих путей Лейкоцитурия
Микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева (микробиологическое исследование мочи)
Пневмония
КТ органов грудной полости (с исследованием легочной ткани в режиме высокого разрешения)
Бронхо-альвеолярный лаваж
Полное исследование жидкости БАЛ
Цитологическое исследование лаважной жидкости
Микроскопическое исследование лаважной жидкости
Микробиологическое (культуральное) исследование лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
Микроскопическое исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на грибы (дрожжевые и мицелиальные)
Молекулярно-биологическое исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на вирус гриппа (Influenza virus)
Определение РНК коронавирусов 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus) в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР
Молекулярно-биологическое исследование мокроты, бронхоальвеолярной лаважной жидкости на цитомегаловирус (Cytomegalovirus)
Молекулярно-биологическое исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на Mycoplasma pneumoniae
Определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР
Молекулярно-биологическое исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости, мокроты, эндотрахеального аспирата на Pneumocystis jirovecii
Определение ДНК Pneumocystis jirovecii в мокроте, эндотрахеальном аспирате, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР, количественное исследование
Молекулярно-биологическое исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на иные возбудители
Определение антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови (исследование крови на антиген Aspergillus)
Симптомы менингита "Мозговая" симптоматика на фоне лихорадки и нейтропении
Обнаружение очага (очагов) в головном мозге
Спинномозговая пункция
Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза)
Микробиологическое (культуральное) исследование спинномозговой жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы (и другие бактерии)
Молекулярно-биологическое исследование спинномозговой жидкости на вирус простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2)
Молекулярно-биологическое исследование спинномозговой жидкости на цитомегаловирус (Cytomegalovirus)
Молекулярно-биологическое исследование спинномозговой жидкости на вирус Эпштейна-Барра (virus Epstein-Barr)
Молекулярно-биологическое исследование спинномозговой жидкости на вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus)
Микробиологическое (культуральное) исследование спинномозговой жидкости на криптококк (Cryptococcus neoformans)
Микробиологическое (культуральное) исследование спинномозговой жидкости на дрожжевые грибы
Микробиологическое (культуральное) исследование спинномозговой жидкости на мицелиальные грибы
Микробиологическое (культуральное) исследование спинномозговой жидкости на другие патогены (грибы, вирусы) по показаниям
Диарея
Исследование кала на наличие токсина клостридии диффициле (Clostridium difficile)
Парапроктит
Трещина в области прямой кишки
Микроскопическое исследование отделяемого из прямой кишки (с молекулярно-биологическим исследованием на необходимые патогены)
Образования (инфильтраты) на коже
Биопсия кожи
Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммуногистохимических методов
Микробиологическое (культуральное) исследование биоптата кожи на дрожжевые грибы (а также бактерии, вирусы - по показаниям)