7.2. Диагностика и лечение инфекционных осложнений волосатоклеточного лейкоза

Инфекции являются ведущими осложнениями при лечении ВКЛ, более того, они являются основной причиной летальности при ВКЛ. Основным фактором, определяющим развитие инфекционных осложнений, является нейтропения (нейтрофилы < 0,5 x 10⁹/л) или лейкопения (лейкоциты <= 1 000 x 10⁹/л), а также длительность нейтропении более 10 дней. Риск развития инфекций возрастает при повреждении слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, наличии центрального венозного катетера (ЦВК). Диагностика и лечение инфекционных осложнений, закономерно возникающих при нейтропении у пациента с ВКЛ, осуществляется непосредственно в период проведения противоопухолевого лечения лейкоза.

Для инфекций периода нейтропении/лейкопении характерными признаками являются:

- скудность клинических проявлений;

- вероятность наличия одновременно разных возбудителей и разной локализации инфекционного процесса;

- возможность появления других возбудителей и другого по локализации инфекционного процесса по мере удлинения периода нейтропении.

Наиболее частыми проявлениями клинически доказанных инфекций являются пневмония, инфекция мягких тканей, инфекция промежности (в т.ч. парапроктит). Микробиологическим подтверждением инфекции в период гранулоцитопении в большинстве случаев является выделение микроорганизмов из гемокультуры.

Во всех случаях вероятного или установленного инфекционного процесса следует активно проводить диагностику, направленную на выявление, как очагов инфекции, так и этиологических агентов, незамедлительный забор образцов клинического материала от пациента для проведения микробиологических исследований (особенно при анамнезе приема глюкокортикоидов, и в пожилом возрасте - возможность септицемии с нормотермией).

При нейтропении осмотр пациента включает: активный опрос больного относительно возможных симптомов инфекции, включая наличие болей по ходу пищевода, в промежности; осмотр слизистой оболочки полости; осмотр кожи (септикопиемические очаги); осмотр мест установки катетеров (при наличии); аускультация грудной клетки (жесткое дыхание в отсутствие хрипов, минимальное количество влажных хрипов на ограниченном участке могут быть начальным проявлением пневмонии); пальпация живота (боли или "урчание" при пальпации в правой подвздошной области - первые симптомы псевдомембранозного колита).

При гипертермии выполняют микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность; микробиологическое исследование удаленного ЦВК (при подозрении на катетер-ассоциированную инфекцию); микробиологическое исследование мазков из участков воспаления; микробиологическое (культуральное) исследование мочи; микроскопическое, микробиологическое (культуральное) и молекулярно-биологическое исследование спинномозговой жидкости (при наличии симптомов менингита, или обнаружении очага (очагов) в головном мозге при КТ или МРТ). Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) включает цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости, микроскопическое и микробиологическое (культуральное) исследования спинномозговой жидкости, в том числе, по показаниям, на менингококк (Neisseria meningitidis), пневмококк (Streptococcus pneumoniae), гемофильную палочку (Haemophilus influenzae), иные аэробные, анаэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, а также грибы - криптококк (Cryptococcus spp.), аспергиллус (Aspergillus spp.) и др.; и вирусы (молекулярно-биологическое исследование на вирус простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2), цитомегаловирус (Cytomegalovirus), вирус Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus) и др. При наличии клиники энтероколита проводят микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудитель диффициального клостридиоза (Clostridium difficile) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам; если результат этого теста оказывается отрицательным, проводят количественное исследование на условно-патогенные микроорганизмы, а также на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.), шигелла (Shigella spp.) листерии (Listeria monocytogenes)., возбудитель иерсиниоза (Yersinia enterocolitica), ротавирусы (Rotavirus gr.A), аденовирусы (Adenovirus), грибы рода кандида (Candida spp). При количественном исследовании кала следует обращать внимание на выделение штаммов Pseudomonas aeruginosa, энтеробактерий (Escherichia coli, Klebsiella spp.), продуцирующих БЛРС или карбапенемазы. У больных с персистирующей фебрильной нейтропенией и отсутствием положительной гемокультуры эти микроорганизмы могут быть причиной инфекции.

При наличии признаков стоматита (мукозита) проводят микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого слизистой полости рта и мазков со слизистой оболочки, отделяемого, соскоба носоглотки - культуральное исследование на грамотрицательные бактерии (Escherichia coli, Salmonella, Shigella и прочих Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Moraxella, Helicobacter, Stenotrophomonas, Bdellovibrio, Legionella и др.) и микробиологическое (культуральное) исследование соскоба полости рта на дрожжевые грибы рода кандида (Candida spp), исследования на вирусы (молекулярно-биологическое исследование на вирус простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2), цитомегаловирус (Cytomegalovirus), вирус Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus) и др.

При инфекции промежности, воспалении или повреждении слизистой прямой кишки (трещина, парапроктит и др.) проводят микробиологическое исследование и молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистой оболочки прямой кишки (ректальных мазков) с целью детекции колонизации слизистой оболочки кишечника полирезистентными грамотрицательными бактериями и грибами рода Candida.

С учетом выделенных микроорганизмов может быть проведена коррекция антимикробной терапии при отсутствии диагностически значимых результатов исследований из клинически значимых образцов у пациентов с персистирующей фебрильной нейтропенией. Обращают внимание на выделение полирезистентных грамотрицательных бактерий - P. aeruginosa, A. baumannii, S. maltophilia, энтеробактерий с продукцией БЛРС или карбапенемаз.

При наличии септикопиемических очагов кожи (инфильтраты в дерме любых размеров, возникшие при гипертермии) проводят микробиологическое (культуральное) исследование соскоба с кожи на наличие бактерий, грибов, туберкулеза; микроскопическое исследование с окраской по Граму, Цилю-Нильсену, калькофлюором белым.

При наличии изменений в легких может выполняться бронхо-альвеолярный лаваж с проведением микроскопического исследования и микробиологического (культурального) исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости на различные возбудители (бактерии, грибы, вирусы), в том числе, микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на цисты пневмоцист (Pneumocystis carinii), микробиологическое (культуральное) исследование лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на микоплазму (Mycoplasma pneumoniae), микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на грибы (дрожжевые и мицелиальные), Chlamydophila pneumoniae методом ПЦР, определения ДНК герпес вирусов и респираторных вирусов (Influenza, Parainfluenza, RSV, Coronavirus, Human metapneumovirus, H1N1) методом ПЦР. При наличии пневмонии с очагами консолидации проводится определение антигена возбудителя легионеллеза (Legionella/pneumophila) в моче. У пациентов с длительной нейтропенией и характерными радиологическими признаками необходимо исключение инвазивного аспергиллеза, инвазивного кандидоза, криптококкоза. Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови, определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pneumoniae) в крови выполняется при пневмонии, возникшей амбулаторно.

В табл. 1 (раздел А.3.1) суммированы диагностические исследования у больных с гематологическими заболеваниями и инфекциями.