3.3. Лечение рецидивов и рефрактерных форм волосатоклеточного лейкоза

- Пациентам с поздним рецидивом ВКЛ (продолжительность ремиссии более 5 лет), рекомендуется повторное лечение, аналогичное первичному [27 - 29].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: показано, что при достаточной продолжительности ремиссии после первичного лечения ВКЛ аналогом пурина (кладрибин) повторное применение этих препаратов также эффективно.

- Пациентам с ранним рецидивом ВКЛ (продолжительность ремиссии менее 5 лет), рекомендуется специфическое лечение, комбинированное с CD20 (кластеры дифференцировки 20) ингибитором #ритуксимабом** или #обинутузумабом** [30, 31, 34, 47, 48, 49].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: при ранних рецидивах монотерапия кладрибином малоэффективна, в связи с чем показано комбинированное применение кладрибина с CD20 (кластеры дифференцировки 20) ингибитором, или #вемурафениба** с CD20 (кластеры дифференцировки 20) ингибитором, или последовательное применение интерферона альфа-2b** и #пэгинтерферона альфа-2a (40 кДа)**, (или #вемурафениба**), кладрибина, CD20 (кластеры дифференцировки 20) ингибиторов.

В качестве CD20 (кластеры дифференцировки 20) ингибитора обычно применяется #ритуксимаб** (первое введение в виде внутривенной длительной инфузии; дальнейшие введения: внутривенная инфузия или подкожное введение при показаниях).

В случае раннего рецидива или рефрактерности после ранее примененного #ритуксимаба** - применяется CD20 (кластеры дифференцировки 20) ингибитор II типа #обинутузумаб**.

См. также А3.2 - сопроводительная терапия при введении моноклональных антител - ингибиторов CD20 (кластеры дифференцировки 20).

- Пациентам с ВКЛ, не достигшим полной ремиссии через 6 - 12 мес. после терапии кладрибином, рекомендуется повторная терапия кладрибином в том же режиме, как для первичных пациентов, с добавлением #ритуксимаба** в дозе 375 мг/м² 6 введений с интервалом 28 дней [30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: период восстановления миелопоэза может быть длительным, поэтому, если у пациента после проведенного курса лечения аналогом пурина отмечается положительная динамика - исчезновение "ворсинчатых" лимфоцитов и тенденция к восстановлению показателей крови, уменьшение размера селезенки, то полноту достигнутой ремиссии оценивают не ранее чем через 6 - 12 мес. после лечения.

- Пациентам с рецидивом ВКЛ, проявляющимся преимущественно увеличением селезенки, рекомендуется выполнение спленэктомии (см. приложение А4) [6, 70, 71].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: как правило, только спленэктомия не приводит к ремиссии и вслед за ней требуется проведение системной терапии.

- Пациентам с рефрактерным течением ВКЛ с выявленной мутацией BRAFV600E в качестве одного из вариантов терапии рекомендуется #вемурафениб** в дозе 480 мг/сут в течение 2 мес. и более (до достижения ремиссии) [32].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: #вемурафениб** может применяться только при доказанной мутации BRAFV600E. Имеется опыт успешного применения #вемурафениба** в разных дозировках - от 240 мг/сут до 960 мг 2 раза в сутки [32, 33]. С учетом достаточной эффективности и хорошей переносимости можно применять дозу 240 мг 2 раза в сутки. Монотерапия #вемурафенибом** имеет меньшую эффективность (более короткая ремиссия), в связи с чем рекомендуется рассмотреть консолидацию достигнутого эффекта иммуно- или иммунохимиотерапией (см. тезисы ниже).

- Пациентам с рефрактерным течением ВКЛ с выявленной мутацией BRAFV600E при терапии #вемурафенибом** в качестве одного из вариантов терапии рекомендуется добавление #ритуксимаба** [76].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: #ритуксимаб** в стандартной дозе 375 мг/м² внутривенной длительной инфузией применяется после терапии #вемурафенибом** или на фоне применения #вемурафениба**, всего до 8 введений с интервалом от еженедельного до ежемесячного или реже (в зависимости от степени цитопении и соматического статуса).

- Пациентам с рефрактерным течением ВКЛ с выявленной мутацией BRAFV600E после терапии #вемурафениб** в качестве одного из вариантов терапии рекомендуется проведение курса иммунохимиотерапии кладрибин + #ритуксимаб** [6, 30, 31, 77, 78, 88].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: кладрибин применяется в стандартном режиме - 1 курс кладрибина в дозе 0,1 мг/кг/сут x 7 дней или 0,14 мг/кг/сут x 5 дней (дозировки и продолжительность лечения устанавливает лечащий врач в зависимости от особенностей течения заболевания и тяжести состояния), #ритуксимаб** в стандартной дозе 375 мг/м² внутривенной длительной инфузией применяется после терапии кладрибином, обычно 4 - 6 (редко до 8) введений (первое введение обычно проводится сразу после кладрибина, дальнейшие - с интервалом от еженедельного до ежемесячного или реже, в зависимости от степени цитопении и соматического статуса).

- Пациентам с рефрактерным течением ВКЛ с выявленной мутацией BRAFV600E после терапии #вемурафенибом** в качестве одного из вариантов терапии рекомендуется #бендамустин** + #ритуксимаб** (схема RB) [34, 79].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: #ритуксимаб** применяется в стандартной дозе 375 мг/м² в 1 и 15 дни длительной внутривенной инфузией, #бендамустин** применяется в стандартном режиме 70 мг/м² или 90 мг/м² в 1 и 2 дни; всего проводится до 6 циклов с интервалом 4 недели.

- Пациентам с рефрактерным течением ВКЛ в качестве одного из вариантов терапии рекомендуется Интерферон альфа-2b** в дозе 2 МЕ/м² x 3 раза в неделю [6, 70].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с рефрактерным течением ВКЛ в качестве одного из вариантов терапии может быть рекомендована комбинация #бендамустина** в дозе 70 мг/м² в 1 - 2-й дни с #ритуксимабом** в/в в дозе 375 мг/м² в 1-й и 15 дни, 6 курсов с интервалом 28 дней [34].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)