2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Всем пациентам с подозрением на ВКЛ или с выявленным ВКЛ при наблюдении, проведении лечения, оценке эффективности терапии, контрольных обследованиях и подозрении на рецидив заболевания рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови развернутый для установки диагноза, уточнения тяжести состояния пациента, динамики заболевания, выработки адекватной терапевтической тактики и/или (в случае ранее проведенной терапии) оценки развития возможных нежелательных явлений лечения [6, 12 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в препарате мазка крови выявляются "ворсинчатые" лимфоидные клетки более крупного размера с гомогенным разреженным хроматином ядра округлой или овальной, реже бобовидной формы, с довольно широкой бледной цитоплазмой, с неровным, фестончатым, с отростками или ворсинками краем цитоплазмы.

- Пациентам с подозрением на ВКЛ или рецидив заболевания, а также при оценке эффективности терапии ВКЛ рекомендуется выполнить получение цитологического препарата костного мозга путем пункции для цитологического исследования мазка костного мозга (миелограмма), необходимого для подтверждения и формулирования диагноза [6, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в костном мозге "ворсинчатых" лимфоцитов часто больше, чем в крови. Однако возможна трудность аспирации костного мозга ("сухая пункция"), что связано с фиброзом костного мозга при ВКЛ.

- Пациентам с подозрением на ВКЛ или рецидив заболевания, а также при оценке эффективности терапии ВКЛ рекомендуется при необходимости выполнить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга в качестве важного диагностического метода, необходимого для подтверждения и формулирования диагноза [6, 12, 13, 15].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга важно для установления диагноза ВКЛ, так как позволяет выявить лимфоидную инфильтрацию с чертами, характерными именно для ВКЛ, оценить резервы кроветворения, а также провести дифференциальный диагноз с аплазией кроветворения. При ВКЛ в биопсийном (операционном) материале костного мозга обнаруживается уменьшение количества элементов нормального гемопоэза и диффузная или диффузно-очаговая инфильтрация костного мозга "рыхло" расположенными лимфоидными клетками среднего размера с неправильной формой ядра и довольно широкой цитоплазмой с неровным краем. Типичны фиброз, нарушения микроциркуляции в виде полей кровоизлияний, растянутых синусов - картина, позволяющая морфологически отличить этот вид лейкоза от других заболеваний.

- Всем пациентам с подозрением на ВКЛ или рецидив ВКЛ рекомендуется выполнить исследование биологического материала методом проточной цитофлуориметрии (для определения иммунофенотипа лимфоцитов) в качестве основного диагностического метода, необходимого для подтверждения и формулирования диагноза [6, 12, 13, 16].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: определение иммунофенотипа опухолевых лимфоцитов обязательно для верификации диагноза ВКЛ. Для этого используются два взаимодополняющих метода: проточная цитофлуориметрия и ИГХ. Наиболее часто применяется проточная цитофлуориметрия, субстратом служит кровь (при достаточном количестве патологических лимфоцитов в крови) или костный мозг; однако исследовать методом проточной цитофлуориметрии также возможно (иногда - необходимо) опухолевый субстрат любой локализации - лимфоузел, селезенка, биоптат ткани, плевральную или спинномозговую жидкости и т.д. Не выявлено какого-то единственного маркера ВКЛ, поэтому для точного диагноза необходимо оценивать достаточно широкую панель B- и T-клеточных CD-маркеров, включая маркеры, типичные для ВКЛ. При проточной цитофлуориметрии выявляются сильная экспрессия CD19, CD20, CD22, CD79a, отсутствие экспрессии CD5, CD10, CD23, CD43 и экспрессия типичных для ВКЛ CD11c, CD25, CD103, FMC7, CD123, CD200, LAIR-1. Изредка встречаются отклонения (аберрации) фенотипа - наличие нетипичных для ВКЛ маркеров CD10 (до 20%) и CD23, реже CD5.

- Всем пациентам с подозрением на ВКЛ рекомендуется выполнить молекулярно-генетическое исследование мутации V600E BRAF в лимфоцитах крови или костного мозга в качестве основного диагностического метода, необходимого для подтверждения и формулирования диагноза [3, 6, 12, 13, 17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: при ВКЛ более чем в 95% случаев выявляется мутация BRAFV600E, которая отличает его от других B-клеточных лимфопролиферативных заболеваний, а также от вариантной формы ВКЛ и лимфомы красной пульпы селезенки. Эта мутация может быть выявлена методом полимеразной цепной реакции в клеточных образцах крови или костного мозга, или при ИГХ-исследовании. Поскольку мутация BRAFV600E является диагностическим критерием ВКЛ, желательно выполнять ее поиск у всех пациентов в развернутой фазе заболевания, особенно в диагностически сложных случаях, при тяжелом соматическом статусе и резистентным течении ВКЛ - для определения возможности применения ингибиторов серин-треонинкиназы B-Raf (BRAF).

- Всем пациентам с подозрением на ВКЛ или рецидив заболевания при неоднозначных данных предыдущих этапов обследования (сомнительный результат иммунофенотипирования, трепанобиопсии, отсутствие мутации BRAF) рекомендуется выполнить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов в качестве дополнительного диагностического метода, важного для подтверждения диагноза [6, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: ИГХ-исследование при ВКЛ обнаруживает экспрессию CD20, Annexin A1, TRAP, CD25, CD103, DBA.44 (CD72), CD11c, CD123, Cyclin D1 (в большинстве случаев слабая ядерная экспрессия). Опухолевые клетки не экспрессируют CD5, CD10, CD23 (в редких случаях может быть слабая экспрессия на части клеток).

- Всем пациентам с подозрением на ВКЛ, которым выполнялась спленэктомия, рекомендуется провести патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала селезенки с применением иммуногистохимических методов в качестве дополнительного диагностического метода, важного для подтверждения диагноза [6, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: морфологическое исследование ткани селезенки в случае спленэктомии выявляет лимфоидную инфильтрацию красной пульпы, при этом белая пульпа обычно атрофирована. Опухолевая инфильтрация приводит к образованию так называемых "кровяных озер", которые представляют собой растянутые кровью синусы. Уточнению диагноза помогает ИГХ-исследование ткани селезенки с определением характерных для ВКЛ маркеров.

- Пациентам с подозрением на ВКЛ, которым выполнялась биопсия печени, рекомендуется провести патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала печени с применением иммуногистохимических методов в качестве дополнительного диагностического метода, важного для подтверждения диагноза [6, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала печени выявляет опухолевую инфильтрацию, которая располагается не только в портальных трактах, но и в синусоидах. Уточнению диагноза помогает патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала печени с применением иммуногистохимических методов с определением характерных для ВКЛ маркеров.

- Пациентам с подозрением на ВКЛ рекомендуется выполнить определение уровня активности кислой фосфатазы лимфоцитов в периферической крови и/или в пунктате костного мозга в качестве дополнительного диагностического метода для подтверждения диагноза [6, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: цитохимическое исследование лимфоцитов на TRAP ярко выявляет TRAP в "ворсинчатых" лимфоцитах. Этот вид фермента иногда может выявляться при других лимфопролиферативных заболеваниях, однако высокая активность TRAP типична именно для ВКЛ и встречается в 95% случаев.

- Пациентам с подозрением на ВКЛ рекомендуется по возможности выполнить исследование моноклональности иммуноглобулинов в крови и в моче методом иммунофиксации в качестве дополнительного диагностического метода, важного для дифференциальной диагностики ВКЛ [6, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: парапротеинемия в целом не характерна для ВКЛ, встречается редко (до 10%), в основном у пожилых пациентов, и чаще бывает следовой, при этом преимущественно выявляется IgG. Прогностическое значение моноклональной секреции не установлено. Выявление значимой секреции - повод к ревизии диагноза (секретирующая лимфома, плазмоцитома, множественная миелома).

- Всем пациентам с ВКЛ перед началом противоопухолевой терапии рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа мочи для уточнения функции почек и исключения инфекции мочевыводящих путей [70, 71].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с ВКЛ перед началом противоопухолевой терапии рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (Определение активности лактатдегидрогеназы в крови, Исследование уровня мочевой кислоты в крови, Исследование уровня мочевины в крови, Исследование уровня креатинина в крови, Исследование уровня общего белка в крови, Исследование уровня альбумина в крови, Исследование уровня общего билирубина в крови, Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, Определение активности аланинаминотрансферазы в крови, Определение активности щелочной фосфатазы в крови, Исследование уровня калия в крови, Исследование уровня натрия в крови, Исследование уровня глюкозы в крови) для уточнения соматического состояния пациента, выявления органной дисфункции и выработки адекватной терапевтической тактики [6, 14, 19].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: другие параметры анализа крови биохимического общетерапевтического могут быть включены в исследование на усмотрение врача.

- Всем пациентам с ВКЛ перед началом противоопухолевой терапии рекомендуется выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) (Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме или Определение международного нормализованного отношения (МНО), Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, Исследование уровня фибриногена в крови, Определение тромбинового времени в крови) для уточнения состояния свертывающей системы у пациента и выработки адекватной терапевтической тактики [71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: другие параметры коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) могут быть включены в исследование на усмотрение врача, по клиническим показаниям.

- Пациентам с ВКЛ перед началом противоопухолевой терапии рекомендуется определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактора) для возможности выполнения гемотрансфузии при наличии показаний до, во время или после терапии [71].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с ВКЛ перед началом противоопухолевой терапии рекомендуется выполнение молекулярно-биологического исследования крови на вирус гепатита B (Hepatitis B virus) и вирус гепатита C (Hepatitis C virus) в целях уточнения коморбидности и, в случае необходимости, проведения профилактики реактивации вирусного гепатита [14, 19].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с ВКЛ перед началом противоопухолевой терапии рекомендуется выполнение молекулярно-биологического исследования крови на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) 1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) для уточнения необходимости одновременного проведения противоопухолевой и антиретровирусной терапии [14, 19].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)