Показания к назначению антибактериальной терапии первого этапа

В первые сутки, как правило, единственным симптомом инфекционного осложнения бывает лишь повышение температуры тела, а информацию о бактериемии или пневмонии у больных с нейтропенией удается получить не раньше, чем на второй день инфекционного эпизода. В связи с этим основным принципом терапии инфекционных осложнений у гематологических пациентов с фебрильной нейтропенией, особенно из группы риска, куда относятся пациенты с лейкозами и лимфомами (онкогематология, иммунодефицитные состояния) является эмпирический подход к назначению антибактериальных препаратов системного действия, когда их применяют при первых признаках инфекции, при лихорадке до идентификации возбудителей инфекции. В то же время эмпирический подход к назначению антибактериальных препаратов системного действия является относительным, поскольку выбор антибактериальных препаратов системного действия определяется ретроспективным анализом верифицированных возбудителей и их антибиотикочувствительностью.

Показанием к назначению антибактериальных препаратов системного действия является повышение температуры >= 38,0° C, сохраняющееся в течение 2 часов и не связанное с введением пирогенных препаратов (например, компонентов крови, факторов роста и др.) или наличие очага инфекции (например, пневмония, парапроктит и др.) вне зависимости от показателей температуры.

При инфекции верхних и нижних дыхательных путей, инфекции мочевыводящих путей в 1-й линии назначают внутривенно антибактериальные препараты системного действия с активностью против грамотрицательных бактерий, включая синегнойную палочку - Пиперациллин+[Тазобактам] (4,5 г x 3 раза) или Цефоперазон+[Сульбактам]** (4 г x 2 раза). В клиниках с низкой частотой детекции энтеробактерий с продукцией БЛРС допустимо назначение цефепима** (2 г x 2 раза) или цефтазидима** (2 г x 3 раза). Препарат выбора для беременных с заболеваниями системы крови - цефепим**. При неэффективности и отсутствии информативных микробиологических исследований при инфекциях нижних дыхательных путей, мочевых путей, кровотока (бактериальной септицемии) проводят замену антибактериальных препаратов системного действия 1-й линии на антипсевдомонадный карбапенем (Имипенем+[Циластатин]**, меропенем**, или при внутрибольничной пневмонии, осложненных интраабдоминальных и мочевых - дорипенем). В 1-й линии терапии фебрильной нейтропении не назначают цефтриаксон**, цефоперазон, фторхинолоны.

Показаниями к назначению антипсевдомонадных карбапенемов (Имипенем+[Циластатин]**, меропенема**, дорипенема) в 1-й линии являются тяжелые инфекции дыхательных, мочевых путей, бактериальный эндокардит, бактериальная септицемия (сепсис); пневмония с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и другие тяжелые инфекции.

Модификацию противомикробной терапии проводят на основании клинических симптомов, инструментальных и микробиологических исследований. При неэффективности карбапенемов и сохранении нейтропении добавляют противогрибковые препараты системного действия, в том числе для лечения кандидоза пищевода и профилактики кандидоза при нейтропении более 10 дней - эхинокандины (J02AX Другие противогрибковые препараты системного действия) (каспофунгин**, микафунгин** или анидулафунгин), в том числе, для профилактики инвазивных грибковых инфекций и лечения тяжелых грибковых инфекций - вориконазол**, амфотерицин B**; орофарингеальном кандидозе и эзофагите - флуконазол**.