2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендовано до 18 недель беременности оценивать объем АЖ субъективно или с помощью определения МВК. После 18 недель также может рассчитываться ИАЖ (при многоплодии используется только МВК! [1]).

--------------------------------

[1] Подробнее (99)

Полуколичественная оценка предпочтительнее субъективной из-за воспроизводимости, а также возможности оценивать изменения в процессе динамического наблюдения (8).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Методика проведения полуколичественной оценки объема амниотической жидкости с определением МВК включает следующие особенности (1, 8):

- удержание ультразвукового датчика перпендикулярно положению матери;

- определение четких границ верхнего и нижнего краев кармана жидкости;

- измерение максимального свободного кармана амниотической жидкости, имеющего ширину более 1 см;

- использование цветового допплеровского картирования для установления отсутствия пуповины, когда ее отсутствие вызывает сомнения.

ИАЖ рассчитывается путем суммирования величины четырех вертикальных карманов амниотической жидкости, по одному в каждом квадранте матки (8)

Многоводие при одноплодной беременности определяется как МВК >= 8 см, либо как ИАЖ >= 25 см (54).

- Рекомендовано в качестве критерия маловодия использовать следующие пороговые значения: ИАЖ <= 5 см или МВК <= 2 см (1, 6).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: В случаях маловодия измерение МВК при оценке объема АЖ представляется более целесообразным, поскольку использование ИАЖ увеличивает частоту диагностики маловодия и частоту индукции родов без улучшения перинатальных исходов (55). Исследования, сравнивающие результаты УЗИ с определением объема околоплодных вод красителем показали, что МВК может быть более эффективным для выявления маловодия, а ИАЖ - для выявления многоводия (8, 56). При определении ИАЖ пороговое значение обычно считается равным 24 см или 25 см, в зависимости от того, выбран ли 95-й или 97-й процентиль (7). В научных исследованиях в качестве порогового значения для многоводия обычно выбирается значение >= 25 см (24). В исследовании Odibo et al отмечено, что использование ИАЖ приводит к гипердиагностике маловодия, вполне возможно, что использование МВК может привести к гипердиагностике многоводия, однако необходимы дальнейшие исследования оптимальных методов диагностики многоводия (57). Вероятность наличия аномалии плода значительно выше при более выраженном многоводии (58, 70).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендовано при выявлении аномального объема АЖ проведение детального ультразвукового исследования матки и придатков трансабдоминальное для выявления аномалий у плода (18).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: многоводие и маловодие тяжелой степени, впервые выявленные в ранние сроки беременности, должно вызывать большую озабоченность относительно возможных причин (18, 58) этого явления, в этих случаях крайне важно изучить семейный анамнез, а также провести детальное ультразвуковое исследование (18). При подозрении на ВПР или хромосомные аномалии плода показана оценка прогноза для жизни и развития плода, генетическое консультирование, проведение инвазивной пренатальной диагностики или ДНК-скрининга. Клиническое решение принимается по результатам врачебного консилиума в зависимости от срока беременности и прогноза для жизни плода. При выявлении хориоангиомы следует оценить ее размеры. Небольшие хориоангиомы встречаются относительно часто и редко вызывают осложнения беременности, но большие (более 5 см) хориоангиомы связаны с развитием неиммунной водянки плода и многоводием (19, 59). Клиническое решение принимается по результатам врачебного консилиума в зависимости от срока беременности и прогноза для жизни плода.

- Рекомендовано измерение МСС СМА при первоначальной оценке всех случаев идиопатического многоводия до 35 недель беременности, даже при отсутствии водянки для исключения анемии у плода (60).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: в подавляющем большинстве случаев признаки НВП предшествуют манифистации многоводия, связанного с анемией плода, тем не менее ряд исследований показывает обратный ход событий (61).