3.1. Консервативное лечение

- Рекомендуется взрослым и пациентам детского возраста с целью предотвращения травматизации, обеспечение покоя и ограничения нагрузки на поврежденный сегмент пациентам с ушибом мягких тканей и повреждением мышц в течение 3 - 5 дней с момента травмы [55, 61].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Покой и ограничение нагрузки на поврежденную конечность на острых стадиях способствуют восстановлению прочности и морфологических характеристик коллагеновых структур [32, 26, 21].

Покой поврежденной конечности обеспечивается с целью достижения начала процесса образования рубцовой ткани, соединяющей поврежденные волокна. Ограничив продолжительность иммобилизации периодом менее одной недели, можно свести к минимуму неблагоприятные последствия. Для различных локализаций и степеней тяжести ушибов и растяжений значение покоя поврежденного сегмента различно.

- Рекомендуется взрослым пациентам с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью купирования отека и снижения интенсивности воспаления криотерапия локальная зоны повреждения в течение 12 - 24 часов с момента травмы [14, 61].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Криотерапия локальная направлена на вазоконстрикцию в поврежденной области с целью купирования отека и снижения интенсивности воспаления [8, 42, 43]. Влияние криотерапии на сроки регенерации не доказано. Желательно использование температур не ниже 0 °C в течение 12 - 24 часов после травмы. Наиболее эффективная продолжительность воздействия низких температур составляет 15 минут каждый час [8]. Имеет анальгетический эффект [29]. Воздействие низких температур в течение 15 минут является безопасным [57].

Противопоказаниями к криотерапии являются:

- истинная холодовая аллергия;

- синдром Рейно;

- ткани, подверженные тяжелым нейротрофическим нарушениям, предрасполагающим к развитию некроза кожи;

- открытые повреждения;

- локальный инфекционный процесс.

- Рекомендуется взрослым пациентам с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью купирования отека и дополнительной защиты поврежденного сегмента эластическая компрессия поврежденного сегмента (эластическая компрессия нижних конечностей/верхней конечности) [61].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Компрессия производится для предотвращения отека в результате воспалительного процесса, а также для уменьшения кровотечения из поврежденных капилляров и мелких сосудов в зоне ушиба/растяжения/разрыва мягких тканей [62, 10]. Следует использовать эластичный бинт, который обеспечивает комфортное усилие сжатия, не вызывая боли и чрезмерно не сдавливая кровеносные сосуды. Перевязку следует начинать дистальнее зоны повреждения и продвигаться проксимально [59, 35]. Повязка также может служить минимальной защитой поврежденного сегмента от чрезмерных движений, хотя это и не является ее основной целью.

- Рекомендуется взрослым пациентам с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью купирования отека, обеспечения покоя и дополнительной защиты поврежденного сегмента возвышенное положение поврежденной конечности [61, 12, 17].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Возвышенное положение конечности направлено на увеличение венозного возврата в системный кровоток и снижения гидростатического давления, что уменьшает отек и облегчает удаление продуктов жизнедеятельности тканей из места повреждения. Данная рекомендация имеет большее значение при лечении повреждений нижних конечностей, для достижения наибольшей эффективности, поврежденная нижняя конечность должна находиться выше уровня тела в положении лежа.

- Рекомендуется взрослым пациентам с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью предупреждения осложнений пункция обширных и глубоких гематом (вскрытие гематомы мягкий тканей) с последующим наложением давящей повязки (наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов). [66]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Эвакуация гематомы выполняется во избежание ее нагноения или организации. При ушибах также возможна обширная отслойка подкожно-жировой клетчатки, что приводит к скоплению серозной жидкости и требует повторных пункций и наложений давящей повязки.

- Рекомендуется взрослым пациентам с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью защиты анатомических структур иммобилизация конечности в нейтральном положении при неполном разрыве мышцы. [66]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Иммобилизация должна проводиться в течение не более 10 дней [53]. Пролонгированная иммобилизация оказывает пагубное влияние на окружающие мягкие ткани с возможным развитием тугоподвижности суставов, дегенеративных изменений суставного хряща, локальной остеопении, атрофии мышц и потери их силы [32, 22, 25, 54].

- Рекомендуется взрослым и пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью защиты анатомических структур иммобилизация поврежденного сустава при полном разрыве параартикулярных связок в нейтральном положении функциональной или гипсовой повязки (наложение циркулярной гипсовой повязки) в течение 4 - 6 недель (в зависимости от поврежденого сустава) с момента травмы [1, 79].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Критерием для иммобилизации является нестабильность в исследуемом суставе. (см. п. 1.6 "Клиническая картина")

- Рекомендуются взрослым пациентам с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью обезболивания ненаркотические анальгетики из группы N 02 "Анальгетики" и НПВП из группы M01A "Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты" [48].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Рациональными обезболивающими препаратами при ушибах и растяжениях являются НПВП, такие как:

- Ибупрофен** в дозировке 200 - 400 мг до 3 - 4 р/день (максимальная суточная доза - 1200 мг). Применение до 7 суток является безопасным, пролонгированное применение нежелательно [48].

- Местные НПВП из группы M02 "Препараты для местного применения при мышечных и суставных болях" эффективны в качестве симптоматического лечения свежих повреждений мягких тканей, таких как растяжение связок, сухожилий и мышц [18, 19, 20]. Возможно применение препаратов в виде мази, геля, спрея, содержащих:

- Диклофенак;

- Ибупрофен**;

- Кетопрофен;

- Пироксикам [41, 78].

- Ненаркотические анальгетики: парацетамол** в дозировке 500 - 1000 мг до 4 р/д.

Обезболивающий и жаропонижающий эффект парацетамола** идентичен НПВП, при этом не оказывается влияния на процесс воспаления. При использовании в течение более 3 суток имеет лучший профиль побочных эффектов. [33, 48, 27]. Применять с осторожностью у пациентов с патологией печени.

- Рекомендуются пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью обезболивания ненаркотические анальгетики из группы N 02 "Анальгетики" и НПВП из группы M01A "Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты" [48, 83].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Режимы дозирования обезболивающих препаратов для детей (в соответствии с инструкциями по медицинскому применению) представлены в Приложении А3.2

- Не рекомендуется взрослым и пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий использование кортикостероидов системного действия (АТХ: H02) [45].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Не рекомендуется взрослым и пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий использование местных анестетиков (АТХ: N01B) ввиду их гистотоксичности [50, 39].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Не рекомендуются взрослым пациентам с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий:

- тепловые процедуры - баня, сауна, горячая ванна, а также, местное нагревание [16], в том числе, контрастного душа [7],

- чрезмерное употребление алкоголя [52],

- тяжелые физические нагрузки [59, 6],

- массаж [59],

- мануальная терапия, растяжка в первые 3 суток с момента травмы [64].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)