3.2.1. Пункционные интервенционные процедуры в области дугоотростчатых (фасеточных) суставов шейного отдела позвоночника

- Рекомендовано периодически выполнять периартикулярные инфильтрации раствором местного анестетика (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** АТХ: N01BB09) с/без глюкокортикоида (дексаметазон** АТХ: H02AB02, триамцинолон АТХ: H02AB08, бетаметазон АТХ: H02AB01) медиальных ветвей спинномозговых нервов шейного отдела позвоночника с использованием рентгенографии шейного отдела позвоночника и введением рентгеноконтрастного средства (йопромид** АТХ: V08AB05, йогексол АТХ: V08AB02) для облегчения боли из дугоотростчатых (фасеточных) суставов и неэффективности различных методов неинвазивного лечения [98, 99].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Результаты одного рандомизированного и одного проспективного обсервационного исследования указывают на эффективность периодической блокады медиальных ветвей спинномозговых нервов шейного отдела позвоночника для облегчения боли из дугоотростчатых суставов. Такая эффективность сохранялась на период исследования (2 года) с необходимостью выполнять блокады в среднем 3 раза в год и длительностью эффекта после однократной манипуляции продолжительностью 17 - 19 недель. При этом не получено данных о дополнительном эффекте глюкокортикостероида в качестве адъюванта к местному анестетику (лидокаин** 1% 0,5 - 2 мл (в данной дозировке нет ограничений по возрасту) или бупивакаин** 0,5% 0,5 - 2 мл (у взрослых и детей от 12 лет) [98, 99].

- Рекомендовано периодически выполнять ультразвук-контролируемые периартикулярные инфильтрации раствором местного анестетика (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** АТХ: N01BB09) с/без глюкокортикоида (дексаметазон** АТХ: H02AB02, триамцинолон АТХ: H02AB08, бетаметазон АТХ: H02AB01) медиальных ветвей спинномозговых нервов шейного отдела позвоночника и третьего затылочного нерва для облегчения боли из дугоотростчатых (фасеточных) суставов и неэффективности различных методов неинвазивного лечения при ограниченной доступности или противопоказаниях к применению рентген-контроля [100 - 106].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Исследования показали сравнимую точность установки иглы для блокады при применении ультразвуковой навигации и меньшее (по сравнению с рентген-навигацией) количество времени для проведения процедуры и/или проходов иглы требуемое для этого. При этом доступные РКИ изучали воздействие лишь на третий затылочный и медиальную ветвь C7 спинномозгового нерва и снижение интенсивности боли не было первичной точкой оценки ни в одном из них. Исходы по облегчению боли для отдаленных периодов (1, 3, 6 месяцев) были оценены лишь в одном ретроспективном исследовании. [100 - 106].

- Рекомендовано выполнять рентген-контролируемую высокочастотную денервацию фасеточных суставов шейного отдела позвоночника при диагностированном на основании блокад местным анестетиком источнике боли из дугоотростчатых суставов и неэффективности различных методов неинвазивного лечения [107 - 110].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: В поддержку данной рекомендации выполнено, как минимум, одно РКИ и 3 обсервационных исследования. Отбор пациентов для радиочастотной денервации осуществляли на основании снижения интенсивности боли в шее на 80 - 100% после двух-трех рентген-контролируемых сравнительных блокад с инфильтрацией раствором местного анестетика (лидокаин** (АТХ: N01BB02) 1 - 2% 0,3 - 0,5 мл (в данной дозировке нет ограничений по возрасту) или бупивакаин** (АТХ: N01BB01) 0,25 - 0,5% 0,3 - 0,5 мл (у взрослых и детей от 12 лет) и 0,9% натрия хлорида 0,3 - 0,5 мл) и длительности облегчения боли не менее длительности действия использованного местного анестетика и отсутствия облегчения боли при применении 0,9% натрия хлорида. Радиочастотная денервация приводила к снижению интенсивности боли на 58 - 76% в течение 9 - 12 месяцев. [107 - 110].

- Рекомендовано повторять высокочастотную денервацию фасеточных суставов шейного отдела позвоночника с использованием рентгенографии шейного отдела позвоночника частотой не более двух раз в год при эффективности предыдущей денервации, схожей клинической картине боли и неэффективности различных методов неинвазивного лечения [111].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Как минимум, два ретроспективных исследования указывают на эффективность повторной РЧД дугоотростчатых суставов при условии успешности первой денервации и удовлетворенности пациента ее ходом и результатом. Диагностические блокады перед повторными денервациями авторы не выполняли. [111, 112].

- Рекомендована инфильтрация дугоотросчатых (фасеточных суставов) шейного отдела позвоночника раствором местного анестетика (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** АТХ: N01BB09) с/без глюкокортикоида (дексаметазон** АТХ: H02AB02, триамцинолон АТХ: H02AB08, бетаметазон АТХ: H02AB01) под контролем внутрисуставной контрастной рентгенографии межпозвонкового хряща при боли нетравматической этиологии из дугоотростчатых (фасеточных) суставов шейного отдела позвоночника и неэффективности различных методов неинвазивного лечения пациентам, не рассматриваемым в качестве кандидатов для радиочастотной денервации или в случаях ее недоступности [113 - 118].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Существуют немногочисленные противоречивые данные о средне- и долгосрочной эффективности интраартикулярных инъекций местного анестетика с/без глюкокортикостероида при боли из дугоотростчатых суставов травматической и нетравматической этиологии. В проспективном обсервационном исследовании было показано, что у 24 (54,5%) из 44 пациентов, принимавших опиоиды с диагностированной на основании сравнительных блокад нетравматической болью из фасеточных суставовшейного отдела позвоночника, было получено снижение боли не менее, чем на 2 балла по вербальной цифровой рейтинговой шкале или 50% от исходной через 1 год. Проводилось интраартикулярное введение лидокаина** (1% 0,5 мл, в данной дозировке нет ограничений по возрасту) с/без глюкокортикоида. При этом у 11 из 24 пациентов интраартикулярные инъекции пришлось повторить с медианой интервала между первой и второй инъекцией 6 (размах 2 - 52) недель [115]. Все пациенты с положительным эффектом указали на прекращение приема опиоидов.