2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендовано проведение МРТ позвоночника пациентам с жалобами на боль в области позвоночника и конечностях при отсутствии эффекта от приема нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов для уточнения степени изменений морфологических структур позвоночника и сопоставления с клиническими симптомами для принятия решения о тактике лечения [37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника визуализирует сопутствующие изменения мягких тканей, дает возможность выявить мельчайшие изменения хрящей, костей, связок и сосудов, позволяет с большой точностью определить локализацию грыжевого выпячивания по длине и поперечнику позвоночного канала, степень дегенерации межпозвонковых дисков и нарушения циркуляции ликвора при компрессии дурального мешка и арахноидальных спаечных процессах, дифференцировать грыжевые выпячивания дисков от адгезивных процессов в эпидуральной клетчатке, воспалительных процессов, а также опухолевых и сосудистых новообразований. С некоторой погрешностью при МРТ можно установить размеры позвоночного канала и грыжи диска. МРТ (стандарт) с высокой напряженностью магнитного поля (1,5 - 3,0 Тесла) - основной метод диагностики и нейровизуализации дегенеративных поражений позвоночника. Данный вид исследования в последние десятилетия получил большое распространение и стал определяющим. Он полноценно дает возможность судить о изменениях позвонков, межпозвонковых дисков, связочного аппарата, нервных и других структур. Ввиду неинвазивности метода он может быть выполнен в амбулаторных условиях.

- МРТ контроль послеоперационного состояния позвоночника рекомендовано проводить не ранее 3-х мес после оперативного лечения, так как наличие послеоперационных артефактов достигает 100% на первый день после операции [39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендовано пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника проведение компьютерной томографии позвоночника по показаниям, для детализации дегенеративно-дистрофических изменений и оценки размеров костных структур [38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Компьютерная томография (КТ) позвоночника проводится в дополнение к МРТ. Она позволяет диагностировать костные и хрящевые изменения на начальных стадиях, определить минимальные аномалии. Так же КТ показана в случае невозможности проведения МРТ (имплантаты из магнитящихся металлов, водитель ритма сердца и т.д.). При введении контрастного средства интрадурально (КТ-миелография) данный метод становится более информативным. КТ-миелография является инвазивным методом исследования, что ограничивает его применение. При проведении КТ и КТ-миелографии есть возможность делать трехмерную реконструкцию позвоночных сегментов.

- Рекомендовано пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника в некоторых случаях, по показаниям, с целью уточнения диагноза проведение рентгенографии позвоночника, специальные исследования и проекции, рентгенографии позвоночника с функциональными пробами, рентгенографии позвоночника, вертикальная с целью оценки структурных и динамических изменений, а также для расчета параметров локального и глобального баланса позвоночника [41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Обзорная рентгенография с функциональными пробами (прямая проекция в положении стоя прямо, боковая проекция в положении стоя и с наклоном вперед и назад в боковой проекции) позволяет наиболее полно получить общую характеристику костного строения пояснично-крестцового отдела позвоночника, выявить спондилолистез и гипермобильность (нестабильность) позвоночного сегмента, которая может не выявляться при магнитно-резонансной томографии позвоночника, выполняемой в горизонтальном положении, определить высоту межтеловых пространств, артроз межпозвонковых суставов, образование межтеловых остеофитов, выявить аномалию развития позвонков, люмбализацию, сакрализацию. Рентгенография позвоночника, вертикальная (степ-режим или постуральный) проводится следующим образом: боковая проекция - в положении стоя в обычной позе от свода черепа до средней трети бедренных костей, голова в свободном и удобном положении, положение кистей на противоположных ключицах; прямая - в положении стоя в обычной позе от свода черепа до средней трети бедренных костей, положение рук свободное вдоль туловища. Рентгенография позвоночника, вертикальная необходима для определения значений параметров сагиттального и фронтального баланса.

Для выполнения предоперационного планирования может быть применена система предоперационного планирования SmartPlan Ortho, SmartPlan Ortho 2D или иная аналогичная по функциям СПО ПП, обеспечивающая достижение описанного результата предоперационного планирования, внесенная в Единый реестр российских программ для электронных вычислительных машин и баз данных Минцифры России.

- Рекомендовано на предоперационном этапе обследования пациента проводить комплексную визуализацию патологии позвоночника с целью предоперационного планирования корригирующих и стабилизирующих вмешательств (магнитно-резонансная томография позвоночника, рентгенография позвоночника вертикальная, при необходимости дополненная компьютерной томографией позвоночника, рентгенографией позвоночника (специальные исследования и проекции), рентгенография позвоночника с функциональными пробами.) [42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: При наличии клинико-морфологического несоответствия возникает необходимость в наиболее полном и детальном обследовании пациента с использованием всех доступных методов. Отдельно взятый метод диагностики, даже из высокоинформативных, не всегда является достаточным для врачей - травматологов-ортопедов или врачей-нейрохирургов, что заставляет использовать их комбинацию.

- Рекомендовано выполнять компьютерную томографию позвоночника пациентам, которым планируется проведение хирургического лечения, для определения плотности костной ткани в области предполагаемого хирургического вмешательства [43 - 45].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии. Компьютерная томография позвоночника является альтернативой рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника в отношении определения минеральной плотности костной ткани, особенно у пациентов с дегенеративными поражениями позвоночника [46, 47]. Пороговым значением для выявления у пациентов нарушений минеральной плотности костной ткани является значения HU (Hounsfield unit) < 135 [48]. HU является предиктором расшатывания винтов в ножке и теле позвонка при металлофиксации [49, 50]. При выявлении нарушений минеральной плотности костной ткани по данным компьютерной томографии необходимо определить потенциальную пользу от применения металлоконструкции, что связано с высоким риском ее расшатывания и последующим неудовлетворительным клиническим результатом

- Рекомендовано проведение дополнительных методов визуализации крестцово-подвздошного сочленения только при подозрении на перелом, онкологический процесс в данной зоне, инфекцию, сакроилеит [51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: В ретроспективном исследовании Eno и др. [51] проанализировали данные компьютерной томографии 373 человек, у которых не было болей в пояснице или тазовом поясе, они обнаружили дегенерацию КПС у 65,1% исследуемых, отметив существенную дегенерацию у 30,5%. По данным систематического обзора Zelle и др. [52] МРТ крестцово-подвздошных сочленений показана для выявления раннего сакроилеита и опухолевых поражений. Однако, этот метод нельзя рекомендовать в качестве рутинной диагностики в связи с отсутствием сообщений об использовании МРТ при обследовании пациентов с дисфункцией КПС. Радионуклеидные исследования могут применяться для выявления сакроилеита, стрессового перелома или новообразования, вовлекающего КПС.

Дополнительные методы исследования имеют ограниченную роль в оценке боли при патологии КПС, при условии отсутствии опухоли данной локализации, инфекции или факта травмы в анамнезе у пациента. Компьютерная томография также имеет ограниченную диагностическую ценность при заболевании КПС из-за ее низкой чувствительности и специфичности в выявлении источника боли. Рентгенография и МРТ, могут быть полезны при выявлении переломов крестца, опухолей, сакроилеита и анкилозирующего спондилоартрита. МРТ может использоваться при оценке сакроилеита у пациентов со спондилоартритом.