2.5. Иные диагностические исследования

- Рекомендовано пациентам с хронической болью в шее и неэффективной консервативной терапией выполнять инфильтрацию раствором местного анестетика (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** N01BB09) в области проекции медиальных ветвей спинномозговых нервов с использованием рентгенографии шейного отдела позвоночника и введением рентгеноконтрастного средства (йопромид** АТХ: V08AB05, йогексол** АТХ: V08AB02) для диагностики патологии фасеточных суставов на уровне шейного отдела позвоночника [53].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: В систематическом обзоре (Frank J.E. Falco и др.) [53] было продемонстрировано, что диагностическая блокада с использованием местного анестетика (лидокаин** 1% 0,5 мл однократная инфильтрация (в данной дозировке нет ограничений по возрасту), бупивакаин** 0,25% 0,5 мл однократная инфильтрация (у взрослых и детей от 12 лет)) в области проекции медиальных ветвей спинномозговых нервов с внутрисуставной контрастной рентгенографией межпозвонкового хряща является безопасной и эффективной в рамках диагностики фасеточного синдрома на уровне шейного отдела позвоночника.

- Рекомендовано пациентам с болью в нижней части спины и положительными провокационными нейроортопедическими тестами на патологию фасеточных суставов и неэффективной консервативной терапией выполнять диагностическую инфильтрацию раствором местного анестетика (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** N01BB09) в области проекции медиальных ветвей спинномозговых нервов или интраартикулярно с использованием рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника и введением рентгеноконтрастного средства (йопромид** АТХ: V08AB05, йогексол** АТХ: V08AB02) для диагностики клинически значимого патологически измененного фасеточного сустава в поясничном отделе позвоночника, а также для определения показаний к радиочастотной абляции фасеточных суставов [54].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: В метаанализе (Lee CH и др.) [54] было продемонстрировано, что введение местного анестетика (лидокаин** 1% 0,75 мл однократная инфильтрация (в данной дозировке нет ограничений по возрасту), бупивакаин** 0,5% 0,5 мл однократная инфильтрация (у взрослых и детей от 12 лет)), в область проекции медиальных ветвей спинномозговых нервов или интраартикулярно с внутрисуставной контрастной рентгенографией межпозвонкового хряща являлось клинически значимым диагностическим методом перед проведением РЧА.

- Рекомендовано пациентам с болью в нижней части спины и тремя и более положительными провокационными нейроортопедическими тестами на патологию КПС и неэффективной консервативной терапией инфильтрация раствором местного анестетика (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** N01BB09) в крестцово-подвздошный сустав с использованием внутрисуставной контрастной рентгенографии крестцово-подвздошного сочленения для более точной диагностики патологии крестцово-подвздошного сочленения [55].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: В систематическом обзоре (Simopolos и др.) [55] введение местного анестетика в крестцово-подвздошный сустав с флюроскопическим контролем является безопасными и обладает хорошей диагностической ценностью, когда оно используются для диагностики после отбора кандидатов на основе провокационных клинических тестов.

- Рекомендовано проведение внутрисуставной контрастной рентгенографии межпозвонкового хряща (дискография) с контролем давления для диагностики причины хронического болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника, устойчивого к консервативному лечению, если иные причины исключены [56, 57].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: В систематических обзорах L. Manchikanti et al., 2009 и 2013 [56, 57] на основании анализа 9 работ достаточного методологического качества (критерии AHRQ) уровень достоверности доказательств (по критериям U.S. Preventive Services Task Force) для провокационной дискографии составил II-2 (хотя бы одно хорошо организованное проспективное контролируемое исследование с малой выборкой). Специфичность метода составила 0.94 (95% CI; 0.88 - 0.98), встречаемость дискогенной боли в структуре хронических болевых синдромов по данным дискографии - 26 - 39%.

- Рекомендовано проведение внутрисуставной контрастной рентгенографии межпозвонкового хряща (дискография) с инфильтрацией местным анестетиком (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** N01BB09) в межпозвонковый диск для диагностики причины хронического болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника, устойчивого к консервативному лечению, если иные причины исключены [58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Во время написания клинических рекомендаций, системы для контролируемой по давлению дискографии не были доступны в РФ. Альтернативной является анальгетическая дискография - введение в диск местного анестетика (использовать лидокаин** 2% 0,5 - 1 мл (в данной дозировке нет ограничений по возрасту) или бупивакаин** 0,5% 0,5 - 1 мл (у взрослых и детей от 12 лет) или ропивакаин** 0,75% 0,5 мл (только у взрослых). В проспективных нерандомизированных исследованиях (R. Derbi et al., 2010 и 2012, W. Bartynski и W. Rothfus 2012) [58, 59] проводилось сравнение различных протоколов дискографии, использование местного анестетика (как в смеси с контрастным веществом при провокационной дискографии, так и при изолированном введении без контроля давления) не приводило к изменению результатов по сравнению с референтным методом, в том числе частоты встречаемости дискогенной боли. Пункция диска является инвазивной процедурой с потенциальным риском неврологических осложнений, дисцитов (примерно 1 на 1000 вмешательств) и ускорения дегенерации диска на фоне повреждения иглой и повышением внутридискового давления. Следует выполнять диагностические внутридисковые вмешательства в последнюю очередь, после менее инвазивных процедур.