2.2. Физикальное обследование

- Рекомендовано обследовать пациента в положениях стоя, сидя и лежа [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Может обнаружиться патологическая поза с анталгическим (противоболевым) сколиозом, а также изменением физиологических грудного кифоза и поясничного лордоза. Необходимо выяснить возникли эти изменения осанки с момента болевого приступа или они существовали и раньше. Положив ладони обеих рук на крылья подвздошных костей с обеих сторон и расположив большие пальцы на уровне ладоней, проводят пальпацию паравертебральных мышц отмечая их болезненность. Фиксировав таз руками, а если возможно, усадив пациента на стул, следует предложить ему наклониться вперед, назад, в стороны, насколько это возможно, проделать ротационные движения туловищем, наблюдая за характером движений позвоночного столба и осведомляясь о степени болезненности движений и о том, где именно ощущается болезненность. В норме все эти движения должны быть плавными и симметричными по амплитуде. Проводится проба с осевой нагрузкой на позвоночник (давление на голову, плечи), которая может быть болезненной. Активное сгибание поочередно одной и другой ноги в тазобедренном суставе самим больным в положении лежа на спине, обычно вызывает боль в зоне основной патологии (ягодичной, крестцовой) вследствие неизбежного сокращения мышц этой области.

В положении лежа необходимо определение симптомов натяжения:

- симптом Ласега - пациент лежит на спине с разогнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах. Далее поочередно левая и правая нижняя конечность сгибается в тазобедренном суставе при разогнутом коленном суставе до появления или усиления болевого синдрома по ходу дерматома L5 или S1 корешка. Симптом считается положительным, если боль возникла или усилилась до достижения 45 градусов относительно горизонтали.

- симптом Вассермана - возникновение или усиление боли в зоне дерматомов L3, L4 корешков во время разгибания ноги в тазобедренном суставе у больного, лежащего на животе.

- Рекомендовано считать патологию крестцово-подвздошного сустава (КПС) вероятной причиной боли в нижних отделах поясницы при наличии у пациента как минимум 3 положительных клинических тестов на дисфункцию данного сустава [11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: С целью последующей диагностики патологии КПС могут быть использованы провокационные тесты, дополнительные методы диагностики (рентгенография таза, магнитно-резонансной томографии сустава, компьютерной томографии сустава, диагностические блоки местным анестетиком с рентген-контролем [29].

Провокационные нейроортопедические тесты:

1. тест компрессии (compression test);

2. дистракционный тест (distraction test);

3. тест давления на бедро (thigh thrust test);

4. тест ФАБЕР (Патрика) (FABER (Patrick's) test);

5. тест крестцового сдвига (sacral thrust test);

6. Тест Йомана (Yeoman test);

7. Тест Генслена (Gaenslen test).

В 2 систематических обзорах (Hancock и др) [30], (Szadek и соавт.) [31], а также в 1 слепом проспективном исследовании (Laslett и др.) [32] была оценена диагностическая ценность тестов для выявления патологии крестцово-подвздошного сочленения в качестве причины боли в нижнем отделе спины. Авторам исследований удалось установить, что комбинация 3 провокационных тестов позволяет диагностировать патологию крестцово-подвздошного сустава, как основного источника симптомов у пациентов с болью ниже пятого поясничного позвонка. Если шесть тестов на провокацию КПС отрицательны, то патология КПС может быть исключена.

- Рекомендуется сбор анамнеза и физикальное обследование с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы [33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: К факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят: артериальную гипертензию, курение, дислипидемию (повышение общего холестерина > 4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП > 3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин < 1,0 ммоль/л, у женщин - < 1,2 ммоль/л и/или триглицеридов > 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (< 55 лет для мужчин и < 65 лет для женщин) [33]. Под установленным заболеванием сердечно-сосудистым заболеванием понимают: ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, периферический атеросклероз, хроническую сердечную недостаточность, легочную гипертензию, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии [34].

- Рекомендуется оценка риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений с учетом вида планируемого оперативного лечения перелома ПОПК вне зависимости от наличия сопутствующей патологии [33].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При проведении хирургического лечения по экстренным (менее 6 часов) и неотложным (6 - 24 часа) показаниям периоперационная оценка риска не проводится.

Малые ортопедические операции сопровождаются низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции - менее 1%). Большие ортопедические операции сопровождаются промежуточным (умеренным) риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции - 1 - 5%) [35].

- Рекомендуется для оценки риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений использовать специальный алгоритм [Приложение Г6] [35].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется проведение планового хирургического лечения без дополнительного обследования пациентам, у которых риск сердечно-сосудистых осложнений определен как низкий. У пациентов с промежуточным или высоким периоперационным риском развития сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется оценка функционального статуса пациента [35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).