- Рекомендуется пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника в период обострения болевого синдрома соблюдение ортопедического режима с целью снижения механической нагрузки на структуры позвоночника [1, 226, 227, 228, 229].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При выраженном болевом синдроме в острый период рекомендован постельный режим на 1 - 2 дня, что способствует релаксации мышц и уменьшению внутридискового давления. Постельный режим продолжительностью более 4 дней не приносит пользы и в дальнейшем может привести к ухудшению состояния пациента [230 - 232] В клинических стандартах Австралийской комиссии по безопасности и качеству здравоохранения [228] в лечении боли в спине рекомендуется соблюдать двигательную активность и не рекомендуется постельный режим более 4 дней [223, 233 - 235]. В 2 РКИ низкого качества показано преимущество двигательной активности перед постельным режимом [236, 237]. Результаты рандомизированных исследований с высокой степенью достоверности показывают, что физическую активность следует начинать спустя несколько суток после начала болевого синдрома, несмотря на то, что с началом возобновления двигательной активности боль может временно усилиться

- Рекомендуется пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника в период обострения болевого синдрома ношение ортопедического корсета на поясничный отдел позвоночника и ортопедических воротников на шейный отдел для уменьшения нагрузки на структуры позвоночника [226, 227, 238].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В литературе мало освещается вопрос ортезирования при вертеброгенной боли, а представленные данные носят рекомендательный характер.

Американской ассациацией вертебрологов представлены клинические рекомендации лечения боли в спине, где на основании РКК среднего качества рекомендуется в острый период болевого синдрома ношение корсетов для уменьшения боли за счет стабилизации соответствующего позвоночного двигательного сегмента и расслабления мышц [239 - 241].

После купирования острого болевого синдрома ношение корсетов и воротников рекомендуется только на период выполнения физических работ или длительного статического положения туловища или головы, что является профилактикой рецидива боли. Постоянное ношение корсетов приводит к снижению мышечного тонуса и в дальнейшем и силы мышц, а значит снижением их стабилизирующей функции [226].

- Рекомендуется пациентам с хроническим вертеброгенным болевым синдромом (или в период ремиссии болевого синдрома) рациональная двигательная активность для уменьшения нагрузки на структуры позвоночника и профилактики обострений болевого синдрома [1, 226, 229].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии:

Наибольшее внимание практически во всех публикациях уделяется вопросам обучения пациентов и дациональной двигательной активности, как основным методическим подходам к лечению и профилактики вертеброгенных синдромов. Проведены многочисленные РКИ, показывающие эффективность образовательных программ в сравнении с программами физических упражнений, мануальной терапии, физиотерапии в отношении стабилизации как болевого синдрома, так и функции позвоночника [242 - 247]. Образовательные программам включены в стандарты оказания помощи при боли в спине [228]. Правильная механика движений уменьшает нагрузку на позвоночник при повседневной активности и, тем самым, уменьшает риск возникновения болевого синдрома. Созданы специальные обучающие программа, в ряде стран они носят название "Школа спины". Соблюдение представленных в них рекомендаций, основанных на РКК высокого качества, позволяют избежать перегрузку структур позвоночника, которая может провоцировать возникновение болевого синдрома и прогрессирование дегенеративно-дистрофического процесса [238, 248 - 252]. Образовательные программы или школы спины обучают не только правильному выполнению двигательных навыков в повседневной жизни, но и занятиям адекватными видами физкультуры и спорта. Рекомендуется поддерживать ежедневную физическую активность настолько близкой к нормальной, насколько это возможно. В течение первой недели после уменьшения острой боли в спине, рекомендуется начинать разминку и ходьбу в воде, затем на свежем воздухе, езду на велосипеде, упражнения с участием больших мышечных групп с постепенным увеличением как самой нагрузки, так и длительности тренировок до 30 мин без отдыха [223, 233, 252 - 255].

Рациональный режим включает следующие рекомендации:

1. Нельзя поднимать или носить тяжелые предметы, особенно на вытянутых вперед руках. Если необходимо поднять тяжелый предмет с пола следует присесть, а не наклоняться вперед. Поднимать тяжелые предметы можно только до уровня груди, а если нужно поднять их выше, следует встать на стул. Если предмет очень тяжелый, необходимо прибегать к посторонней помощи. Сумки с продуктами не должны превышать 5 кг, их лучше носить в обеих руках.

2. Избегать продолжительного пребывания в положении сидя. Каждые два часа работы в положении сидя следует делать 2 - 3 минутную паузу. В течение этой паузы можно встать, сделать несколько шагов по комнате. Стоя в удобном положении (ноги на ширине плеч) положив руки на поясницу, рекомендуется прогнуться назад и сохранить это положение 30 - 40 сек. Сидеть следует прямо на стуле такой высоты, чтобы ноги стояли на полу, а коленные суставы были на одном уровне с тазобедренными. Спина должна быть прижата к спинке стула. Под поясницу подкладывается специальный валик или свернутое рулоном полотенце. Такое же положение следует соблюдать и при вождении автомобиля. Не вставая со стула, можно дать отдых спине, если наклониться вперед, обхватив руками колени и положив голову на них. Такое положение удерживается от 2 до 5 минут.

Желательно избегать работы в наклонном положении (стирка белья в ванне, мытье пола, прополка и др.). Для выполнения подобных работ следует выбрать такое положение рабочего места, чтобы спина была в прямом положении. Например, при ручной стирке белья, следует поставить таз на высокую подставку; при мытье пола использовать швабру с длинной ручкой или положение на четвереньках.

При выполнении работы с длительным пребыванием в положении стоя (глажение белья) нужно попеременно ставить ногу на подставку типа детской скамейки, что помогает сохранить поясничный лордоз.

При длительной ходьбе рекомендуется носить удобную на среднем каблуке обувь.

3. Спать лучше на специальном матраце в положении на боку с согнутыми ногами, или на спине с подушкой под коленными суставами. В этих положениях мышцы спины во время ночного сна расслабляются и хорошо отдыхают.

4. Следует избегать сквозняков, переохлаждения. Нельзя сидеть на холодной земле и оставаться после плавания в мокром купальнике во время летнего отпуска.

Шейный отдел позвоночника имеет свои анатомо-физиологические особенности. Поэтому дополнительно даются следующие рекомендации:

- следует избегать положений и рабочих ситуаций с длительным сгибательным положением головы. Например, при работе на компьютере рекомендуется периодически облокачиваться на спинку стула и расслаблять руки, производя свободные качательные движения.

- нельзя переразгибать шейный отдел позвоночника (запрокидывать голову). Если необходимо что-то делать на плоскости выше вытянутых вперед рук, следует встать на стул или лестницу. Лучше избегать таких работ, как побелка потолка, крепление штор к карнизам и т.п.

- не следует спать на высокой подушке. Лучше подложить под шею валик.

- Рекомендовано в раннем послеоперационном периоде для обезболивания, стимуляции заживления операционной раны, восстановления двигательной активности:

- проводить медикаментозное (инъекционное, затем пероральное обезболивание, профилактическую противоязвенную и антитромботическую терапию) и физиотерапевтическое лечение;

- исключать нагрузки на позвоночник (поднятие тяжестей, наклоны вперед, активные занятия ЛФК) [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В раннем послеоперационном периоде (7 - 14 дней после радикальных вмешательств на позвоночнике) реабилитационные мероприятия проводятся с целью ранней двигательной активизации пациента, купирования болевого синдрома и стимуляции репаративных процессов в области раневого дефекта. Для оказания противоотечного и обезболивающего действия на область раны с первого дня после операции назначается локальная криотерапия (A24.01.005.003 Криотерапия локальная), со 2-го дня после полной остановки кровотечения возможно назначение низкоинтенсивного лазерного излучения, воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем (A17.30.036). При выраженном болевом синдроме применяется чрескожная электронейростимуляция (A17.24.001 Чрескожная электронейростимуляция при заболеваниях периферической нервной системы), воздействие диадинамическими (A17.03.002 Воздействие диадинамическими токами (ДДТ-терапия) при костной патологии) и синусоидальными модулированными токами (A17.03.003 Воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ-терапия) при костной патологии), электрофорез лекарственных препаратов при костной патологии (A17.03.001), рефлексотерапия (A21.03.003 Рефлексотерапия при заболеваниях костной системы).

Восстановление двигательной активности начинается с первого дня, проводятся мероприятия по вертикализации и восстановлению походки при необходимости используются вертикализаторы. Реабилитация немедикаментозными средствами проводится в комбинации с приемом нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, по показаниям назначаются глюкокортикоиды. При наличии дооперационных неврологических двигательных нарушений комплексное восстановительное лечение дополняется препаратами, улучшающими нервно-мышечную проводимость.

- Рекомендовано проводить мануальную терапию при заболеваниях позвоночника (A21.03.006) при мышечно-скелетных болях, связанных с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника [256 - 259].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: В пользу данной рекомендации указывают 9 РКИ (1176 пациентов), которые были признаны достаточно схожими, чтобы их можно было объединить для метаанализа. Имеются доказательства среднего качества, которые показывают статистически значимое влияние на уменьшение болевого при сравнительных исследованиях (по сравнению с как физическими упражнения так и физиотерапией (SMD = -0,28, 95% ДИ от -0,47 до -0,09, p = 0,004; I 2 = 57%). Среди пяти испытаний РКИ (695 пациентов) проведенная мобилизация по сравнению с препаратами сравнения показала статистически значимое уменьшение боли (SMD = -0,20, 95% ДИ от - 0,35 до -0,04; p = 0,01; I 2 = 0%). Также отмечено, что эффект сохраняется через 3 и 6 месяцев наблюдения.

- Рекомендовано проводить мануальную терапию при заболеваниях позвоночника (A21.03.006) пациентам с дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатией [260, 261].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Данная рекомендация основана на систематическом обзоре и метаанализе 47 РКИ, включающих в общей сложности 9211 участников. Манипуляции дают эффект, приводящий улучшения функционирования позвоночника в краткосрочной перспективе, а также достоверное уменьшение болевого синдрома по сравнению с имитацией манипуляций. Так, у пациентов, получавшие манипуляционное лечение были более низкие средние баллы по ВАШ (p < 0,0001).

- Рекомендовано при постоянной боли в позвоночнике после операции на поясничном отделе использовать мануальную терапию при заболеваниях позвоночника (A21.03.006) ([262, 263].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Рекомендация включала 71 статью, описывающие 103 пациентов после оперативного лечения: ламинэктомия (40%), спондилодез (34%) и дискэктомия (29%). Манипуляции на поясничном уровне использовались у 85% пациентов, которая применялась через 1 год и больше после операции в 66% случаев. Ни в одном из случаев значимых результатов не получено. Данная рекомендация основана на систематическом обзоре с метаанализом, достоверность доказательств этого обзора остается низкой, учитывая, что он основан на отчетах о случаях и сериях исследований пациентов.

- Не рекомендовано проведение манипуляционных техник с ротационными движениями шейного отдела позвоночника при минимальных проявлениях вертебробазилярной недостаточности, а также при нарастании неврологического дефицита [264, 265].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: В немногочисленных противоречивых публикациях описываются возможные осложнения, которые связывают с проведением манипуляционных техник мануальной терапии.

- Рекомендовано пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника (M 51.1, M.54.5) применение массажа спины медицинского (A21.03.007) и массажа при заболеваниях позвоночника (A21.03.002).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Данная рекомендация основана на результатах 25 РКИ с 3096 участниками Кокрановского обзора. Несмотря на то, что мало убедительный доказательств того, что массаж является эффективным средством лечения боли в нижней части спины (БНС) однако отмечено, что острая, подострая и хроническая БНС имеют улучшение исходов боли при массаже только в краткосрочном периоде наблюдения. Функциональное улучшение наблюдается у пациентов с подострой и хронической БНС по сравнению с неактивным контролем, но только при краткосрочном наблюдении [266, 267]. Однако синергетический эффект массажных манипуляций в сочетании с силовыми тренировками мышц кора при лечении пациентов с хронической неспецифической болью в пояснице может эффективно облегчить боль и дисфункцию в области поясницы, повысить динамическую и статическую мышечную выносливость и иметь значительные краткосрочные и долгосрочные эффекты [268, 269]. Такие виды массажа как миофасциальный релиз и шиатцу обладают в большей степени обезболивающим действием, чем лимфодренажный и соединительнотканый виды массажа [270, 271].

- Рекомендовано при хронической боли в шее (M50.1, M50.3, M50.8, M50.9, M54.2) применение массажа при заболеваниях позвоночника (A21.03.002). [272].

- Рекомендовано: при дегенеративных заболеваниях позвоночника, с болью в спине и шее применять следующие типы упражнений: упражнения для укрепления мышц и повышения выносливости, упражнения для активизации/стабилизации специфических мышц туловища, упражнения для активизации/стабилизации глубоких мышц шеи, упражнения с моторным (двигательным) контролем (MCE), упражнения для улучшения подвижности и мобильности, упражнения на растяжку, упражнения на координацию, упражнения на централизацию и методы механической диагностики и терапии с предпочтительным направлением движений (МакКензи). Выбор того или иного типа упражнений или их совместное применение определяется особенностями болевого синдрома и функциональными нарушениями [273 - 277, 282 - 286].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: для исключения неоднозначности в трактовке и понимании типов упражнений приводим их описания:

- Упражнения для укрепления мышц и повышения выносливости - упражнения, предназначенные для восстановления и увеличения силы мышц, выносливости, улучшения функции отдельных мышц или групп мышц;

- Упражнения для активизации/стабилизации специфических мышц туловища - упражнения, направленные на активизацию специфических глубоких мышц туловища (мышц "кора" - поперечных мышц живота, многораздельных мышц), и поверхностных ("глобальных" мышц - прямых мышц живота, мышц, выпрямляющих позвоночник) для достижения активной стабилизации, контроля и улучшения координации в области поясницы и таза;

- Упражнения для активизации/стабилизации глубоких мышц шеи упражнения, направленные на активизацию специфических глубоких мышц шеи для достижения активной стабилизации, контроля и улучшения координации в области головы и шеи;

- Упражнения с моторным (двигательным) контролем (MCE) - упражнения с моторным контролем направлены восстановление координации и эффективного использования мышц, поддерживающих и контролирующих позвоночник через выполнение простых, а по мере увеличения навыков пациентов, более сложных функциональных заданий;

- Общие упражнения - упражнения, направленные на восстановление или повышение силы и выносливости основных мышечных групп верхних/нижних конечностей и туловища, включая упражнения на гибкость/мобильность и аэробные упражнения;

- Упражнения для улучшения подвижности и мобильности - упражнения, направленные на увеличение объема движений в позвоночнике и суставах или повторение определенных однотипных движений с целью уменьшения выраженности симптомов;

- Упражнения на растяжку - комплекс упражнений, направленный на развитие гибкости и плавное растяжение мышц тела;

- Упражнения на координацию - упражнения направленные на развитие способности совершать точные и контролируемые движения за счет синхронной работы разных групп мышц;

- Упражнения на централизацию и методы механической диагностики и терапии с предпочтительным направлением движений (МакКензи) - упражнения, выбор которых основан на поиске повторяющегося или устойчивого движения в определенном направлении, которое вызывает уменьшение, централизацию или устранение симптомов;

- Аэробные упражнения - это кардио- или кардио-респираторные упражнения, которые выполняются путем повторения последовательностей движений легкой и умеренной интенсивности в течение длительных периодов времени;

- Мультимодальные (комплексные) упражнения - упражнения, которые соединяют в себе два или более указанных типов упражнений (методик).

- Рекомендовано: для оценки выраженности функциональных нарушений при наличии болевого синдрома в спине, а также в связи с необходимостью динамического контроля уровня боли во время лечения, состояния и динамики функционального статуса пациента при оценке результатов физической терапии использовать домены международной классификации функционирования [311, 312].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: могут быть использованы домены МКФ максимально соответствующие функциональному статусу пациента, в качестве примера:

1. Боль в спине, в том числе с двигательным дефицитом:

- Функции: b28013 боль в спине: b7101 подвижность нескольких суставов; b7108 функции подвижности сустава, другие уточненные;

- Структуры: s76002 поясничный отдел позвоночника; s7601 мышцы туловища; s7602 связки и фасции туловища;

- Активность и участие: d4108 изменение позы тела (сгибание, разгибание, ротация), d450 ходьба; d469 ходьба, передвижение и относящаяся к ним активность, другие уточненные и не уточненные.

2. Боль в спине с нарушением контроля движений:

- Функции: b28013 боль в спине; b7601 контроль сложных произвольных движений;

- Структуры: s76002 поясничный отдел позвоночника; s7601 мышцы туловища; s7602 связки и фасции туловища;

- Активность и участие: d4158 поддержание положения тела, другое уточненное (поддержание позиции тела в нейтральном положении); d4106 перемещение центра тяжести тела (перемещение массы тела из одного положения в другое, стоя, сидя или лежа, например, перемещение тяжести с одной ноги на другую в вертикальном положении); d4154 нахождение в положении стоя (пребывание в положении стоя в течение требуемого времени, например, стоя в очереди); d4153 нахождение в положении сидя (пребывание в положении сидя, на сиденье или на полу, в течение требуемого времени, например, сидя за партой или столом; d450 ходьба; d469 ходьба, передвижение и относящаяся к ним активность, другие уточненные и не уточненные.

3. Боль в спине с радикулопатией:

- Функции: b2804 иррадиирущая боль в сегменте или области;

- Структуры: s1201 спинномозговые нервы;

- Активность и участие: d4158 поддержание положения тела, другое уточненное (поддержание позиции тела в нейтральном положении); d4150 нахождение в положении лежа (пребывание в лежачем положении в течение требуемого времени, например, лежа в кровати).; d450 ходьба; d469 ходьба, передвижение и относящаяся к ним активность, другие уточненные и не уточненные.

В поддержку данной рекомендации приводится систематический обзор на основе в том числе 129 РКИ по хронической боли в нижней части спины [311]. Из которого следует, что МКФ предоставляет собой полезный инструмент и может быть применима для определения и количественной оценки использования различных методик в рамках показателей результатов. А также рекомендации экспертного консенсуса основывающегося на данных предварительных исследований, Дельфийском методе и эмпирических данных [312]

- Рекомендовано выполнять упражнения на координацию, укрепление мышц туловища и повышение выносливости, упражнения с моторным контролем и упражнения на активацию и стабилизацию специфических мышц туловища для снижения болевого синдрома и улучшения функции у пациентов хронической болью в спине (в том числе с двигательным дефицитом) [273 - 275].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: В поддержку данной рекомендации приводится 3 систематических обзора. Один обзор с использованием мета-анализа на основе 39 РКИ [273]. Мета-анализ показал снижение уровня боли в группе упражнений по сравнению с контрольной группой и группами, где применяли другое лечение. Анализ в подгруппах показал, что более эффективными являются упражнения на стабилизацию/координацию и укрепление мышц. Второй систематический обзор на основе 14 РКИ, в котором приводятся данные в пользу упражнений на укрепление мышц, увеличение гибкости и аэробных упражнений при хронической боли в спине [274]. Также учитывался систематический обзор на основе 28 РКИ, в котором выявлено, что методика активизации специфических мышц является более эффективной в сравнении с другими упражнениями, а также другими видами консервативной терапии и плацебо [275].

- Рекомендовано выполнять упражнения с моторным контролем и упражнения на специфическую мышечную активацию у пациентов с хронической болью в спине и нарушением контроля движений [276, 277].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Для диагностики нарушения контроля движений используются специфические тесты [278]. В поддержку данной рекомендации приводится 1 систематический обзор на основе 11 РКИ, в котором было продемонстрировано снижение уровня боли у пациентов после курса упражнений с моторным (двигательным) контролем непосредственно после курса упражнений, и улучшение функции в как непосредственно после упражнений, так и в среднесрочной перспективе [276]. В 4 из 11 РКИ также отмечалось улучшение функции. Также мы приняли во внимание 1 РКИ высокого качества с анализом результатов у 172 пациентов, где у пациентов с двигательными нарушениями отмечался лучший эффект от упражнений с моторным контролем чем других видов упражнений [277].

- Рекомендовано выполнять мультимодальные упражнения, упражнения для активизации специфических мышц туловища, упражнения с моторным контролем, а также выполнять упражнения на централизацию и методы механической диагностики и терапии с предпочтительным направлением движений (МакКензи) пациентам с хронической болью в спине и радикулопатией [279 - 281].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: В поддержку данной рекомендации приводится 1 систематический обзор на основе 6 РКИ с оценкой краткосрочных (5 РКИ) и среднесрочных результатов (3 РКИ) [279]. По данным исследований метод МакКензи показал более высокую эффективность в краткосрочной перспективе в сравнении с другими видами консервативной терапии, включая медикаментозное лечение, мануальную терапию и устные рекомендации. В 1 РКИ метод МакКензи в дополнении к устным рекомендациям показал более высокую эффективность в сравнении с методом мануальной терапии у пациентов длительной болью в спине [280]. В 1 РКИ с анализом данных 154 пациентов с хронической дискогенной радикулопатией выводы были сделаны в пользу мультимодальных упражнений [280]. Исследование продемонстрировало эффективность мультимодальных упражнений в сочетании с постуральной коррекцией в снижении боли в спине и ноге и улучшение функции как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе. В еще 1 РКИ на основе данных 54 пациентов в анализе подгрупп была продемонстрирована эффективность мультимодальных упражнений, включающих упражнения на специфическую мышечную активацию, в сравнении с устными рекомендациями, а именно уменьшение интенсивности боли в течение 10 недель и улучшение функции в течение года [281].

- Рекомендовано: для оценки выраженности функциональных нарушений при наличии болевого синдрома в шее, а также в связи с необходимостью динамического контроля уровня боли во время лечения, состояния и динамики функционального статуса пациента при оценке результатов физической терапии использовать домены международной классификации функционирования [311, 312].

Комментарии: могут быть использованы домены МКФ максимально соответствующие функциональному статусу пациента, в качестве примера:

1. Боль в шее с двигательными нарушениями:

- Функции: B28010 боль в голове и шее, B7101 подвижность нескольких суставов;

- Структуры: S76000 шейный отдел позвоночника;

- Активность и участие: D4108 изменение позы тела (движение головы и шеи при взгляде вправо или влево).

2. Боль в шее с головной болью:

- Функции: b28010 боль в голове и шее;

- Структуры: s7103 суставы головы и шеи, s7104 мышцы головы и шеи;

- Активность и участие: d4158 поддержание положения тела (поддержании положения головы и шеи в согнутом состоянии при чтении книги и разогнутом при работе с монитором).

3. Боль в шее с нарушением координации движений:

- Функции: b7601 Контроль сложных произвольных движений;

- Структуры: s7105 Связки и фасции головы и шеи; S 7104 мышцы головы и шеи;

- Активность и участие: d4158 Поддержание положения тела, другое уточненное (поддержание позиции головы шеи и грудного отдела в нейтральном положении).

4. Боль в шее с радикулопатией;

- Функции: b2804 Иррадиирущая боль в сегменте или области;

- Структуры: s1201 Спинномозговые нервы;

- Активность и участие: d4452 Вытягивание (Использование кистей и рук, чтобы достать, коснуться и схватить что-либо, например, чтобы дотянуться через стол или парту до книги).

- Рекомендовано использование классификации боли в шее при выборе типов упражнений для ее лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Можно выделить 4 основных типа боли в шее:

- Боль в шее с ограничением движения;

- Боли в шее с нарушением координации движений (механизм возникновения часто связан с хлыстовой травмой шеи в анамнезе или боль имеет похожую симптоматику);

- Боль в шее с сочетанной головной болью;

- Боль в шее с радикулопатией.

Данная рекомендация основана как минимум на 2 РКИ [282, 283].

- Рекомендовано при хронической боли в шее с ограничением движения выполнять комбинированные (мультимодальные) упражнения для шейного отдела, плечевого пояса и верхней конечности, упражнения на укрепление и повышение выносливости мышц, упражнения на растяжку упражнения для улучшения подвижности и мобильности, упражнения для статической/динамической стабилизации (в т.ч. укрепление глубоких мышц) [284 - 286].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: В поддержку данной рекомендации выполнено как минимум 3 систематических обзора, включая 2 обзора с метанализом. в которых продемонстрирована эффективность применения этих упражнений, и в большей степени комбинации этих упражнений, для уменьшения боли и улучшения функции [284 - 286].

- Рекомендовано при хронической боли в шее с нарушением координации (контроля) движений применять упражнения с субмаксимально прогрессивной нагрузкой, включая упражнения на растяжку, укрепление мышц шейного и грудного отделов, на повышение выносливости мышц, гибкости и координации под контролем специалиста, а также упражнения для вестибулярной реабилитации [287, 288].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: В поддержку данной рекомендации выполнено, как минимум, 2 систематических обзора. Первый включил 4761 статью и 21 РКИ в которых продемонстрированы лучшие результаты в виде уменьшения боли, улучшения функции и улучшения качества жизни в группах где применялись данные виды упражнений по сравнению с другими группами [287]. Второй обзор, на базе 12 РКИ, показал эффективность упражнений у пациентов с хроническим хлыстовым синдромом (хроническим болевым синдромом после хлыстовой травмы), а также улучшение по Шкале оценки головокружения - Dizziness Handicap Inventory scores при выполнении упражнений для вестибулярной реабилитации [288].

- Рекомендовано при хронической боли в шее с сочетанной головной болью статические и динамические упражнения на укрепление, повышение выносливости мышц шеи и плечевого пояса, растяжение, упражнения на активацию и тренировку глубоких мышц шеи (сгибателей) с биологической обратной связью по давлению [284, 289, 290].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: В поддержку данной рекомендации выполнено, как минимум, 3 систематических обзора, в которых продемонстрирована эффективность применения этих упражнений, изменения выражались в виде уменьшения боли и улучшения функции [284, 289]. В одном из обзоров продемонстрирована наибольшая эффективность в комбинации с мануальной терапией [290].

- Рекомендовано при хронической боли в шее с радикулопатией общие упражнения, в том числе на растяжение и укрепление мышц, упражнения с преимущественным направлением движения (централизационные) [284, 291, 292].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: В поддержку упражнений с преимущественным направлением движения приводим 1 РКИ в котором демонстрируется снижение боли и снижение индекса ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее как в краткосрочной и так и в среднесрочной перспективе, тем не менее исследование не позволяет однозначно судить об эффективности упражнений McKenzie [291]. В пользу эффективности различных видов упражнений для пациентов с шейной радикулопатией мы учитываем также 2 систематических обзора с мета-анализом, в одном из них показано снижение уровня боли по ВАШ и улучшение по NDI (Индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее). Тем не менее с учетом разнородности данных исследований на которых базируются эти мета-анализы, уровень доказательности можно расценивать как низкий [284, 292].

- Рекомендовано применение импульсного низкочастотного электромагнитного поля (A17.30.036). пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника для купирования болевого синдрома, повышения функциональных возможностей (M 54.5, M 51.1) [293, 294].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Данная рекомендация основана на результатах 6 РКИ (391 пациент), 1 системного обзора (11 РКИ, 210 участников; 6,8 балла по шкале PEDRo, уровень доказательности 1b) и 1 Кокрановского обзора (636 больных). РКИ выявили значительное (на 30%) уменьшение болей, снижение показателя инвалидности (p < 0,05) через 4 недели после лечения импульсными магнитными полями [293, 294]. Систематический обзор показал, что импульсное электромагнитное поле способно уменьшить интенсивность боли и улучшить функциональные возможности у людей с болями в пояснице (анкета боли и инвалидности показала среднее снижение на 42%) [293]

- Рекомендовано воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением (A17.30.036) пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника для купирования болевого синдрома (M.54.5, M 51.1) [295 - 297].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Данная рекомендация основана на результатах 4 РКИ (664 пациента с острой и хронической поясничной болью), 3 мета-анализов (22 РКИ, 1433 больных) и 1 Кокрановского обзора (4 РКИ, 224 больных) Метаанализы показали, что использование низкоинтенсивной лазеротерапии приводит к уменьшению боли на срок до 3 - 6 месяцев при отсутствии побочных эффектов при неспецифической боли в нижней части спины, снижении инвалидности со средним уровнем доказательности [295, 296, 298]. Снижение интенсивности боли (p < 0,0001) и индекса инвалидности Освестри (p < 0,05) наблюдалось как при краткосрочных (2 месяца), так и долгосрочных (12 месяцев) сроках наблюдения [297].

- Рекомендовано воздействие интерференционными токами (A17.30.005) и чрескожной электронейростимуляции (A17.24.001) у пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника (M54.5, M51.1), в том числе в послеоперационном периоде для купирования болевого синдрома, улучшения функциональных возможностей, предотвращения послеоперационных осложнений [299 - 302].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Данная рекомендация основана на результатах 6 РКИ (225 пациентов с хронической болью в пояснице и 48 добровольцев), 4 мета-анализов (44 РКИ, 2688 пациентов). Метанализы (6 баллов по шкале PEDro) выявили регресс хронической боли в пояснице на 9 - 14% как при использовании чрескожной электрической стимуляция нервов, так и при использовании интерференционного тока (0,36, ДИ от -0,56 до 1,27, I2 = 91%) [299, 300]. Другой метанализ (16 РКИ, 655 участников) показал аналогичные результаты, при этом уменьшение болей в пояснице было как во время терапии (p = 0,02), так и через 1 - 3 месяца после нее (p = 0,99) [303]. Известны доказательства среднего качества, поддерживающие использование послеоперационной электростимуляции - электрическая стимуляция увеличивала вероятность успешного результата (отсутствие таких осложнений, как несращение) в 2,5 раза по сравнению с контролем (ОШ = 2,53, 95% ДИ от 1,86 до 3,43, p < 0,00001) у больных после хирургического спондилодеза [301].