3.2.3. Пункционные интервенционные процедуры в области дугоотростчатых (фасеточных) суставов поясничного отдела позвоночника

- Рекомендовано выполнять периартикулярные инфильтрацию раствором местного анестетика (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** АТХ: N01BB09) с/без глюкокортикоида (дексаметазон** АТХ: H02AB02, триамцинолон АТХ: H02AB08, бетаметазон АТХ: H02AB01) медиальных ветвей спинномозговых нервов с рентгенографией поясничного и крестцового отдела позвоночника и с введением рентгеноконтрастного средства (йопромид** АТХ: V08AB05, йогексол** АТХ: V08AB02) при хронической боли, обусловленной патологией дугоотростчатых (фасеточных) суставов поясничного отдела позвоночника, диагностированной на основании клинического осмотра и данных исследований при отсутствии эффекта от консервативной терапии [124 - 127].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Данная рекомендация основана на результатах 3 рандомизированных контролируемых исследований, 1 систематического обзора с метаанализом, основанного на анализе рандомизированных клинических и обсервационных исследований эффективности применения различных инъекций местных анестетиков и ГКС при боли в поясничной области, обусловленной патологией дугоотростчатых суставов. Данная процедура приводит к уменьшению интенсивности боли на 50% и более и улучшению функционального состояния у 80% пациентов на срок от 6 до 24 месяцев. При эффективности процедуры и последующем рецидиве боли она может быть выполнена повторно [124 - 127].

- Рекомендовано выполнять ультразвук-контролируемые инфильтрации медиальных ветвей спинномозговых нервов местным анестетиком (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин АТХ: N01BB01, ропивакаин** АТХ: N01BB09) с/без глюкокортикоидов (дексаметазон** АТХ: H02AB02, триамцинолон АТХ: H02AB08, бетаметазон АТХ: H02AB01) при хронической боли, обусловленной патологией дугоотростчатых (фасеточных) суставов поясничного отдела позвоночника, диагностированной на основании клинического осмотра и данных исследований при отсутствии эффекта от консервативной терапии при ограниченной доступности или противопоказаниях к применению рентген-контроля [129].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Основанием для данной рекомендации служат результаты ретроспективного сравнительного исследования [128], наблюдательного исследования [129], систематического метаанализа [130]. После проведения манипуляций интенсивность боли значимо снижалась на срок 3 - 6 месяцев. При использовании ультразвуковой навигации возможно некорректное расположение игл, в особенности у пациентов с избыточным весом, поэтому ее применение у таких пациентов возможно при ограничении доступа или противопоказаниях к рентген-навигации [130].

- Рекомендовано выполнять интраартикулярные инфильтрации в дугоотростчатые (фасеточные) суставы местным анестетиком (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** АТХ: N01BB09) с/без глюкокортикоида (дексаметазон** АТХ: H02AB02, триамцинолон АТХ: H02AB08, бетаметазон АТХ: H02AB01) с применением рентгеноконтрастного средства (йопромид** АТХ: V08AB05, йогексол** АТХ: V08AB02) при хронической боли, обусловленной патологией дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника, диагностированной на основании клинического осмотра и данных исследований при отсутствии эффекта от консервативной терапии [131].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Обоснованием рекомендации служит рандомизированное контролируемое исследование [131], нерандомизированное контролируемое сравнительное исследование [132], двойное слепое проспективное сравнительное исследование [133]. В ходе исследований изучалась эффективность интраартикулярных инъекций анестетика и стероида под контролем рентгеноскопии. Получены данные о значимом уменьшении интенсивности боли на срок 6 - 12 месяцев [131 - 132], в том числе, по сравнению с контрольной группой [131], а также об улучшении функционального статуса [131, 133].

- Рекомендовано выполнять ультразвук-контролируемые интраартикулярные инфильтрации в дугоотростчатые (фасеточные) суставы местным анестетиком (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** АТХ: N01BB09 с глюкокортикоидом (дексаметазон** АТХ: H02AB02, триамцинолон АТХ: H02AB08, бетаметазон АТХ: H02AB01) при хронической боли, обусловленной патологией дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника, диагностированной на основании клинического осмотра и данных исследований при отсутствии эффекта от консервативной терапии при ограниченной доступности или противопоказаниях к применению рентген-контроля [133].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Обоснованием рекомендации служат данные сравнительного рандомизированного исследования [133], ретроспективного сравнительного исследования [134], в которых у большинства пациентов после проведения манипуляций эффект в виде снижения интенсивности боли и улучшения функционального статуса сохранялся на срок от 3 до 6 месяцев [133 - 136]. При использовании ультразвуковой навигации возможно некорректное расположение игл, в особенности у пациентов с избыточным весом, поэтому ее применение у таких пациентов возможно при ограничении доступа или противопоказаниях к рентген-навигации [130].

- Рекомендовано выполнять рентген-контролируемую радиочастотную денервацию дугоотростчатых (фасеточных) суставов поясничного отдела позвоночника при хронической боли, обусловленной патологией дугоотростчатых суставов, диагностированной на основании клинического осмотра и данных исследований при отсутствии эффекта от консервативной терапии и после положительного ответа на диагностическую блокаду медиальных ветвей спинномозговых нервов с применением местного анестетика. При рецидиве боли после успешной первой РЧД возможно проведение повторной процедуры без снижения ее эффективности [127, 137 - 139].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Обоснованием данной рекомендации служат минимум 2 рандомизированных контролируемых исследования и 1 мета-анализ, 1 систематический обзор с метаанализом [127, 137 - 139]. После проведения РЧА снижение интенсивности боли на 50% и улучшение функционального состояния сохранялись в течение 12 месяцев [127, 137 - 139].

- Рекомендовано проведение повторной высокочастотной денервации фасеточных суставов суставов поясничного отдела позвоночника при рецидиве боли после успешной первой радиочастотной денервации [140, 141].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: В ретроспективных исследованиях по изучению эффективности повторной РЧД при рецидиве боли было продемонстрировано, что при положительном ответе на первую РЧД все повторные РЧД были также эффективны со значимым снижением интенсивности боли в среднем 10,5 мес у 85% пациентов [140, 141].