Диагностика инфекционных осложнений

- Рекомендуется пациентам АА при развитии инфекционных осложнений соблюдать диагностический алгоритм верификации очагов инфекции применительно к пациентам в состоянии глубокой нейтропении [12, 13, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Инфекционные осложнения при проведении ИСТ возникают у большинства пациентов АА. На первых этапах терапии преобладают инфекции, вызванные бактериями, в дальнейшем, по мере удлинения периода гранулоцитопении и усиления иммуносупрессии, доминируют оппортунистические инфекции, обусловленные грибами, прежде Aspergillus spp., пневмоцистами, герпесвирусами [2, 9].

К особенностям инфекционных осложнений, регистрируемых при АА, относят высокую частоту выявления возбудителя (микробиологически подтвержденные инфекции составляют до 75%) и преобладание смешанной микрофлоры в этиологии инфекционного процесса. Инфекции, вызванные разными микроорганизмами, могут регистрироваться как на "старте" возникновения инфекционных осложнений, так и возникать последовательно в процессе терапии этих осложнений. Первым симптомом инфекции является лихорадка. Лихорадка при гранулоцитопении (нейтропении) расценивается как инфекционная, если температура тела поднимается выше 38 °C, сохраняется в течение 2 часов и не связана с введением пирогенных препаратов.

Самыми частыми инфекционными осложнениями, развивающимися на фоне приема #циклоспорина**, являются пневмоцистная пневмония и герпетические инфекции. Поражение легких, вызванное данными микроорганизмами, диагностируется при проведении бронхоальвеолярного лаважа с использованием комплекса исследований, включающего иммуноферментный метод и ПЦР [12, 37]

- Рекомендуется пациентам АА при развитии фебрильной лихорадки соблюдать диагностический алгоритм верификации возбудителя применительно к пациентам в состоянии глубокой нейтропении [12, 13, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: основным фактором, определяющим развитие инфекционных осложнений у гематологических пациентов, является нейтропения (нейтрофилы < 0,5 x 10⁹/л) или лейкопения (лейкоциты <= 1,0 x 10⁹/л), а также длительность нейтропении - частота инфекций существенно возрастает при длительности нейтропении более 10 дней. Риск развития инфекций возрастает при нарушении фагоцитарной функции нейтрофилов, при дефектах клеточного и гуморального иммунитета, повреждении слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (особенно мукозитах III - IV степени), наличии центрального венозного катетера (ЦВК). Источником развития инфекции, как правило, является желудочно-кишечный тракт, когда активно происходит транслокация микроорганизмов со слизистой оболочки, поврежденной в результате химиотерапии. Другие основные входные ворота инфекции при нейтропении - ЦВК.

Этиологическая структура возбудителей у гематологических пациентов разнообразна и включает бактерии, грибы (дрожжевые и плесневые), герпесвирусы. В первые 7 - 10 дней инфекционный процесс, как правило, бывает обусловлен бактериями, а по мере удлинения нейтропении возрастает риск возникновения инвазивного аспергиллеза [75]. В этиологии инфекций кровотока на долю грамотрицательных бактерий приходится 49,7%, грамположительных бактерий - 42,7%, дрожжеподобных грибов - 7,4% [77]. Основными возбудителями сепсиса являются Escherichia coli (17,8%), коагулазонегативные стафилококки (17,4%), Enterococcus spp. (10,3%), Pseudomonas aeruginosa (7,6%), Klebsiella pneumoniae (8,2%). В последние годы увеличилась детекция Acinetobacter spp. и Stenotrophomonas maltophilia, и они входят в число пяти ведущих грамотрицательных бактерий при инфекциях кровотока после E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa.

Основными механизмами устойчивости у энтеробактерий являются продукция бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) - в 40 - 50% случаев, и детекция карбапенемаз, преимущественно у K. pneumoniae (10 - 30%). Устойчивость P. aeruginosa составляет к карбапенемам и колистину 40 - 50% и 29%, соответственно, штаммов Acinetobacter baumannii к карбапенемам - 65 - 70% [78]. Среди грамположительных бактерий отмечена устойчивость Enterococcus faecium к ванкомицину (15%). Для грибов рода Candida характерно снижение доли С. albicans до 30% и широкое видовое разнообразие Candida non-albicans [77].

Для инфекций периода нейтропении/лейкопении характерными признаками являются

- скудность клинических проявлений;

- вероятность наличия одновременно разных возбудителей и разной локализации инфекционного процесса;

- возможность появления других возбудителей и другого по локализации инфекционного процесса по мере удлинения периода нейтропении.

Под лихорадкой подразумевают однократно зарегистрированное повышение температуры тела >= 38,0 °C, не связанное с другими причинами (реакции на трансфузии компонентов крови, на вводимые медикаменты, опухолевая лихорадка).

Существует обобщающий термин "фебрильная нейтропения", включающий все случаи фебрильной температуры у пациентов с нейтропенией/лейкопенией. К клинически доказанным относят случаи инфекции, которые удается верифицировать с помощью физикальных или инструментальных методов диагностики при отсутствии микробиологического подтверждения. Наиболее частыми проявлениями клинически доказанных инфекций являются пневмония, инфекция мягких тканей, инфекция промежности (в т.ч. парапроктит). Микробиологическим подтверждением инфекции в период гранулоцитопении в большинстве случаев является выделение микроорганизмов из гемокультуры.

- Рекомендуется во всех случаях вероятного или установленного инфекционного процесса у пациентов АА активно проводить диагностику, направленную на выявление как очагов инфекции, так и этиологических агентов [12, 13, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: при подозрении на инфекцию образцы клинического материала от пациента должны быть взяты незамедлительно. Необходимо пристальное внимания и проведение тщательных микробиологических исследований у пациентов, принимающих глюкокортикоиды, и у лиц пожилого возраста, так как у этой группы пациентов у 70% тяжелобольных в возрасте старше 66 лет септицемия может протекать с нормотермией или умеренным субфебрилитетом.

При нейтропении ежедневно проводят тщательный осмотр пациента, который наряду с обычными терапевтическими стандартами обследования включает следующие подходы:

- активный опрос больного относительно возможных симптомов инфекции, включая наличие болей по ходу пищевода, в промежности;

- ежедневный осмотр слизистой оболочки полости рта при нейтропении, особенно периодонта. Обращают внимание на рыхлость, отек слизистой оболочки (мукозит), наличие налетов, язв;

- осмотр кожи в отношении возможного появления септикопиемических очагов при лихорадке, даже в отсутствие жалоб (при лечении глюкокортикоидами септикопиемические очаги могут быть при нормальной температуре тела);

- осмотр места установки венозного катетера;

- внимательная аускультация грудной клетки (жесткое дыхание в отсутствие хрипов, минимальное количество влажных хрипов на ограниченном участке могут быть начальным проявлением пневмонии);

- тщательная пальпация живота (первые симптомы псевдомембранозного колита - появление боли или "урчание" при пальпации в правой подвздошной области (область слепой кишки).

- Рекомендуется у пациентов АА с температурой >= 38 °C или наличии септикопиемических очагов на коже проведение микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность с использованием автоматического анализатора для гемокультур [12, 13, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: кровь берут одновременно из вены и из ЦВК или из двух разных вен в 2 - 4 флакона (аэробы/анаэробы), предназначенных для инкубирования в автоматическом анализаторе для гемокультур. На основании разницы во времени регистрации положительной гемокультуры, взятой одновременно из ЦВК и из вены может быть заподозрено инфицирование ЦВК. В этом случае положительная гемокультура, взятая из ЦВК, опережает на 2 часа и более положительную гемокультуру из вены. Кровь для микробиологического исследования проводят с максимальным соблюдением правил асептики, в каждый флакон вводят 10 мл крови пациента. Введение меньшего объема крови снижает вероятность получения положительной гемокультуры. При инфекции кровотока выделение коагулазонегативных стафилококков и Corynebacterium spp. должно быть подтверждено двумя положительными гемокультурами, поскольку эти микроорганизмы принадлежат к облигатной микрофлоре, и детекция их только в одном из двух флаконов расценивается как контаминация исследуемых образцов крови (облигатная микрофлора).

Центральный венозный катетер (ЦВК) удаляют и направляют на микробиологическое исследование при подозрении на катетер-ассоциированную инфекцию (разница во времени детекции положительной гемокультуры, взятой одновременно из вены и из ЦВК), при выделении из гемокультуры дрожжевых или плесневых грибов, при переводе пациента из другого стационара с ЦВК (высокая вероятность инфицирования ЦВК). Для бактериологического исследования в лабораторию направляют асептически удаленный дистальный отрезок катетера длиной 5 - 6 см в стерильной емкости. Исследование ЦВК проводят полуколичественным (метод Маки) или количественным методом. Диагностически значимым подтверждением инфицирования ЦВК является выделение микроорганизмов в количестве >= 15 колониеобразующих единиц (КОЕ) при полуколичественном исследовании, или >= 103 КОЕ/мл - при количественном исследовании.

- Рекомендуется у пациентов АА при наличии клинических симптомов инфекции мочевыводящих путей, лейкоцитурии, температуры более 5 дней в период нейтропении проведение микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева [12, 13, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: для микробиологического исследования направляют утреннюю среднюю порцию мочи, проводят исследования на наличие различных бактериальных патогенов, начиная с наиболее частых в гематологической практике (см. ниже). Бактериурия является диагностически значимой, если выделен один микроорганизм в количестве >= 10³ КОЕ/мл. Микробиологическое исследование мочи повторяют на следующий день, если выделены два микроорганизма в количестве >= 10³ КОЕ/мл. Повторное выделение тех же микроорганизмов, как в первом исследовании, подтверждает наличие инфекции мочевыводящих путей. В гематологии наиболее частыми возбудителями инфекции мочевыводящих путей в стационаре являются энтеробактерии, среди них E. coli, далее следуют Enterococcus spp., P. aeruginosa. Неоднократное выделение из мочи Candida spp. у пациентов с фебрильной нейтропенией может свидетельствовать о высокой вероятности наличия диссеминированного инвазивного кандидоза. Выполняют экспресс-определение чувствительности к антибиотикам эндотоксинов в моче всех микроорганизмов, выделенных в диагностически значимых количествах.

- Рекомендуется у пациентов АА при наличии симптомов менингита, "мозговой" симптоматики на фоне фебрильной нейтропении, обнаружении очага (очагов) в головном мозге при компьютерной томографии/спиральной компьютерной томографии (КТ/СКТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) проведение микроскопического исследования спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза), микробиологическое (культуральное) исследование спинномозговой жидкости на криптококк (Cryptococcus neoformans), определение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в спинномозговой жидкости методом ПЦР, молекулярно-биологическое исследование спинномозговой жидкости на пневмококк (Streptococcus pneumoniae) (при наличии цитоза), молекулярно-биологическое исследование спинномозговой жидкости на гемофильную палочку (Haemophilus influenzae) (при наличии цитоза), микробиологическое (культуральное) исследование спинномозговой жидкости на менингококк (Neisseria meningitidis) (при наличии цитоза), Молекулярно-биологическое исследование спинномозговой жидкости на Streptococcus agalactiae (SGB) (при наличии цитоза), определение ДНК токсоплазмы (Toxoplasma gondii) в спинномозговой жидкости методом ПЦР (при наличии очагов в головном мозге) [12, 13, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется у пациентов АА при наличии диареи исследование кала на наличие токсина клостридии диффициле (Clostridium difficile), если результат этого теста оказывается отрицательным, проводят микробиологическое (культуральное) исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы [12, 13, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: у пациентов с персистирующей фебрильной нейтропенией и отсутствием положительной гемокультуры эти микроорганизмы могут быть причиной инфекции.

- Рекомендуется у пациентов АА при наличии признаков стоматита (мукозита) проводить микробиологическое исследование мазка с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы [12, 13, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: При выделении грамотрицательных бактерий осуществляют идентификацию до вида, определение чувствительности к антибактериальным препаратам системного действия, детекцию продукции -лактамаз расширенного спектра (БЛРС) у энтеробактерий, постановку теста modified carbapenem inactivation method (mCIM) или carbapenem inactivation method (CIM) для определения продукции карбапенемаз среди карбапенемоустойчивых энтеробактерий и P. aeruginosa, выявление генов приобретенных карбапенемаз групп КРС и ОХА-48-подобных в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР при положительном тесте mCIM (или CIM). При выделении дрожжевых грибов со слизистой оболочки ротоглотки проводят только идентификацию до вида.

- Рекомендуется у пациентов АА при инфекции промежности, воспалении или повреждении слизистой прямой кишки (трещина, парапроктит и др.), у пациентов с персистирующей фебрильной нейтропенией длительностью от 4 - 5 дней и отсутствием диагностически значимых результатов исследований, а также в качестве скрининга в группе высокого риска развития инфекций при поступлении в стационар, затем каждые 7 дней до восстановления гранулоцитов в крови или лейкоцитов > 1,0 x 10⁹/л проведение микробиологическое (культуральное) исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и на грибы рода кандида (Candida spp.) [12, 13, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: с учетом выделенных микроорганизмов может быть проведена коррекция антимикробной терапии при отсутствии диагностически значимых результатов исследований из клинически значимых образцов у пациентов с персистирующей фебрильной нейтропенией. Обращают внимание на выделение полирезистентных грамотрицательных бактерий - P. aeruginosa, A. baumannii, S. maltophilia, энтеробактерий с продукцией БЛРС или карбапенемаз.

- Рекомендуется у пациентов с АА при наличии некроза слизистой оболочки носового хода выполнение микробиологического (культурального) исследования носоглоточных смывов на мицелиальные грибы и молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки на Staphylococcus aureus у больных с пиодермией [12, 13, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется у пациентов АА при наличии септикопиемических очагов кожи (инфильтраты в дерме любых размеров, возникшие при гипертермии) или других образований на коже проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи, молекулярно-биологического исследования отделяемого пораженных участков кожи на Pseudomonas aeruginosa, молекулярно-биологическое исследование отделяемого пораженных участков кожи на Streptococcus pyogenes (SGA), молекулярно-биологического исследования отделяемого пораженных участков кожи на метициллин-чувствительные и метициллин-резистентные Staphilicoccus aureus, метициллин-резистентные Staphilicoccus spp., микробиологического (культурального) исследования соскоба с кожи на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты), микробиологического (культурального) исследования отделяемого высыпных элементов кожи на чувствительность к антибактериальным и противогрибковым препаратам, микробиологического (культурального) исследования пунктата пролежня кожи на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) [12, 13, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется у пациентов АА при наличии изменений в легких выполнение бронхо-альвеолярного лаважа, цитологическое исследование лаважной жидкости, микроскопическое исследование лаважной жидкости, микробиологическое (культуральное) исследование лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на грибы (дрожжевые и мицелильные), молекулярно-биологическое исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на Pneumocystis jirovecii, молекулярно-биологическое исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на Mycobacterium tuberculosis complex (микобактерии туберкулеза), определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР, определение ДНК Chlamydophila pneumoniae в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР [12, 13, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется у пациентов АА определение антигена возбудителя легионеллеза Legionella pneumophila в моче при наличии пневмонии с очагами консолидации [12, 13, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется у пациентов АА в период нейтропении если не проводится профилактики противогрибковыми препаратами системного действия, активными в отношении плесневых грибов; при клинико-радиологических признаках, подозрительных в отношении инвазивного аспергиллеза, независимо от нейтропении определение антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови (галактоманнан), в жидкости БАЛ в качестве мониторинга [12, 13, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: исследование проводят не менее двух раз в течение 5 дней. Антиген Aspergillus исследуют до назначения противогрибковых препаратов системного действия, активных в отношении мицелиальных грибов. Тест включен в критерии диагностики инвазивного аспергиллеза. Положительные значения индекса оптической плотности определения антигена Aspergillus в сыворотке крови: >= 0,5, в жидкости БАЛ: >= 1,0, в СМЖ: >= 1,0 [79].

- Рекомендуется у пациентов с АА с длительной (более 7 - 10 дней) персистирующей фебрильной температурой исследование антигена Candida (маннан) и антител Candida (антиманнан) в сыворотке крови при выявлении множественных очагов в печени и/или селезенке для исключения гепатолиенального кандидоза или предполагаемого инвазивного кандидоза [12, 13, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: образец для исследования - кровь. Результат исследования считается положительным при следующих значениях: антиген Candida (маннан) >= 125 пг/мл; антитела Candida (антиманнан) >= 10 МЕ/мл. Тест не включен в критерии диагностики инвазивного кандидоза. Тест имеет высокое отрицательное прогностическое значение. При положительных значениях нельзя исключить наличие инвазивного кандидоза. Чувствительность и специфичность составляют около 50 - 60%. У пациентов с колонизацией слизистых оболочек Candida spp могут быть положительные значения антиманнана.

- Рекомендуется у пациентов АА с подозрением на инфекцию, вызванную криптококком, определение антигена криптококка (Cryptococcus neoformans) в крови [12, 13, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: пациенты с АА составляют группу риска возникновения этой инфекции в связи с Т-клеточным иммунодефицитом. Проводят определение антигена грибов рода Криптококкус (Cryptococcus spp.) в спинномозговой жидкости и определение антигена криптококка (Cryptococcus neoformans) в крови. Тест включен в критерии диагностики инвазивного криптоккоза. Исследование проводят с помощью латекс-теста (качественный анализ).

- Рекомендуется у пациентов АА при подозрении на пневмонию, возникшую амбулаторно, определение антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии пневмонии (Chlamydia pheumoniae) в крови и определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови [12, 13, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется у пациентов с АА при наличии аускультативных признаков пневмонии; персистирующей фебрильной нейтропении от 3 дней и более, независимо от физикальной картины в легких; для контроля выявленных изменений в легких через 7 - 14 дней в зависимости от состояния больного и диагностированной инфекции - повторное проведение КТ органов грудной полости [12, 13, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: КТ во всех случаях проводят без предварительной прицельной рентгенографии органов грудной клетки. Прицельная рентгенография органов грудной клетки относится к малоинформативным методам исследования у гематологических пациентов, предпочтительно для диагностики инфекционных осложнений применять КТ.

- Рекомендуется у пациентов с АА с подозрением на инфекционный процесс повторное проведение УЗИ, КТ или МРТ органов брюшной полости для уточнения локализации инфекционного процесса по клиническим показаниям [12, 13, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: клиническими показаниями являются: сохраняющаяся лихорадка (колебания температуры в течение суток от 37 до 39 °C), особенно у больных вне лейкопении (для диагностики гепатолиенального кандидоза); при диагностированном аспергиллезе легких или мукормикозе (для исключения диссеминации); для контроля выявленных ранее изменений при диагностике гепатолиенального кандидоза контрольное исследование проводят не ранее чем через 1 мес. терапии противогрибковыми препаратами системного действия, вне лейкопении.

- Рекомендуется у пациентов АА с симптомами поражения центральной нервной системы (ЦНС) или с подозрением на инвазивный аспергиллез легких/околоносовых пазух или мукормикоз повторное проведение КТ или МРТ головного мозга для исключения инфекционного поражения головного мозга или диссеминации. [12, 13, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется у пациентов АА с подозрением на бактериальный эндокардит проведение ЭхоКГ, включая чреспищеводную ЭхоКГ [12, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: особенно важными данные исследования являются в случае микробиологически подтвержденной инфекции, вызванная S. Aureus и длительной (более 10 - 14 дней) персистирующей гипертермии, особенно у больных вне лейкопении. Чреспищеводную ЭхоКГ назначают при сохраняющейся гипертермии и отрицательных результатах ЭхоКГ.

- Рекомендуется у пациентов АА при наличии признаков инфекции (лихорадка больше 38 градусов) определение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в биологических жидкостях, качественное исследование [12, 13, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: HSV вызывают у пациентов гематологическими заболеваниями прежде всего повреждение слизистых оболочек (мукозиты), чаще HSV 1 тип.

- Рекомендуется у пациентов АА при наличии признаков инфекции (лихорадка больше 38 градусов) молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus), определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование [12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется у пациентов с АА при наличии признаков инфекции (лихорадка больше 38 градусов) проведение молекулярно-биологического исследования периферической на вирус герпеса 6 типа (HHV6), молекулярно-биологическое исследование спинномозговой жидкости на вирус герпеса 6 типа (HHV6) (при подозрении на нейроинфекцию) [12, 13, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: среди HHV6 выделяют тип A и тип B. Реактивация вируса может приводить к развитию энцефалита, угнетению костномозгового кроветворения, пневмонии, быть причиной диареи. Энцефалит, вызванный HHV6, является редким проявлением инфекции, описаны случаи при неродственной ТГСК. В СМЖ пациентов с энцефалитом HHV-6 определяется повышенный уровень белка, в половине случаев бывает плеоцитоз. Компьютерная томография головного мозга может быть нормальной, изменения определяются при магнитно-резонансной томографии.