3.3. Сопутствующая и сопроводительная терапия

- Рекомендуется всем пациентам с АА на фоне курса терапии АТГ** проведение профилактики язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки [63, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: язва желудка или двенадцатиперстной кишки является одним из серьезных побочных эффектов терапии ГКС (включены в профилактику осложнений АТГ**). Механизм ульцерогенного действия ГКС заключается в повышении секреции соляной кислоты в желудке, изменении качественного состава слизи, торможении регенерации поверхностного эпителия. В связи с ульцерогенностью, при использовании ГКС необходимо проводить антисекреторную терапию с целью профилактики стероидных язв.

По результатам метаанализа 300 работ [64], язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются практически во всех случаях, если pH внутрижелудочного содержимого поддерживается более 3 в течение суток на протяжении 18 часов. С учетом указанного правила в качестве противоязвенной терапии в настоящее время могут рассматриваться антациды, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонного насоса (ИПН). Согласно одному из последних метаанализов, при использовании ИПН или блокаторов H2-гистаминовых рецепторов достоверно эффективнее достигается рубцевание язвенного дефекта, а также снижается риск повторного кровотечения. Лишь препараты этих двух групп позволяют достигать и поддерживать необходимую pH-среду желудка, при которой происходит заживление гастродуоденальных язв.

В настоящее время с антисекреторной целью для профилактики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе на фоне терапии глюкокортикоидами, применяются два класса препаратов: ингибиторы протонного насоса и блокаторы H2-гистаминовых рецепторов [65, 66].

- Рекомендуется всем пациентам с АА на фоне курса терапии АТГ** проведение профилактики бактериальной инфекции [12, 67, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: перед назначением фторхинолонов для профилактики необходимо исследовать мазок со слизистой прямой кишки, исследование повторяют каждые 7 дней. Профилактику отменяют при назначении антибактериальных препаратов системного действия по поводу лихорадки в период нейтропении. Для профилактики используют фторхинолоны, например, ципрофлоксацин** по 0,5 г внутрь 2 раза в сутки.

- Рекомендуется всем пациентам с АА на фоне курса терапии АТГ** проведение профилактики пневмоцистной пневмонии [12, 17, 67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: препаратом выбора для профилактики пневмоцистной пневмонии является #ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм]**, назначают по 480 мг ежедневно. Пациенты, инфицированные Pneumocystis jirovecii, не должны находиться в одной палате с другими иммунокомпрометированными пациентами.

- Рекомендуется всем пациентам с АА на фоне курса терапии АТГ** проведение первичной противогрибковой профилактики противогрибковыми препаратами системного действия [12, 17, 67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: противогрибковые препараты системного применения назначают за 2 дня до введения АТГ** (в день назначения #преднизолона**).

- Рекомендуется всем пациентам с АА, имевшим в анамнезе инвазивный микоз, вызванный плесневыми грибами (инвазивный аспергиллез, мукормикоз и др.), а также диссеминированный инвазивный кандидоз (инвазия в органы), проведение вторичной противогрибковой профилактики [12, 17, 67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: для вторичной профилактики назначают препарат, при использовании которого было достигнуто излечение от инвазивного микоза, с 1-го дня послекурсового периода или при количестве гранулоцитов <= 0,5 x 10⁹/л, а также в течение всего периода применения иммунодепрессантов.

- Рекомендуется всем пациентам с АА проведение профилактики вирусных инфекций во время проведения курса АТГ** [12, 67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: противовирусную профилактику применяют в течение 3 - 5 недель. Перевод с пероральной на внутривенную форму проводят у больных с мукозитом.