Приложение 1. Индивидуальная программа сопровождаемого проживания инвалидов (Форма)

Приложение 1

Форма

(наименование органа (организации), уполномоченного(ой) на составление индивидуальной программы сопровождаемого проживания (далее - уполномоченный орган))

Адрес (место нахождения) уполномоченного органа ____________________________

Контактный номер телефона уполномоченного органа __________________________

Адрес электронной почты уполномоченного органа ____________________________

Индивидуальная программа сопровождаемого проживания инвалидов

N ______________

(дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________

2. Пол ______________ 3. Дата рождения _____________________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства:

почтовый индекс _________________ Район ___________________________________

населенный

пункт ___________________ улица ______________________________ дом N _______

корпус ____________ квартира ______________ телефон ________________________

5. Адрес проживания по месту жительства:

почтовый индекс ____________ район _________ населенный пункт ______________

улица ___________ дом N ______ корпус ______ квартира ____ телефон ___________

6. Семейное положение 00000002.wmz имеет родителей (одного родителя); 00000003.wmz лицо из числа детей-сирот; 00000004.wmz лицо из числа детей, оставшихся без попечения родителей; 00000005.wmz статус не подтвержден в связи с отсутствием сведений о родителях.

7. Место работы: ___________________________________________________________

почтовый индекс ______________________ населенный пункт ___________________

улица ___________________ дом N __________ телефон _________________________

8. Сведения об образовании

Образование

Нет

00000006.wmz

Обучался в интернате (нет документа об общем образовании)

00000007.wmz

Обучение по адаптированной основной общеобразовательной программе

00000008.wmz

Начальное общее образование - 4 класса

00000009.wmz

Основное общее образование - 9 классов

00000010.wmz

Среднее общее образование - 11 классов

00000011.wmz

Профессиональное обучение/профессиональная подготовка

Да 00000012.wmz

Обучается сейчас 00000013.wmz

Среднее профессиональное образование

Да 00000014.wmz

Обучается сейчас 00000015.wmz

Высшее образование

Неоконченное высшее 00000016.wmz

Окончил 00000017.wmz

Обучается сейчас 00000018.wmz

Есть диплом или аттестат об образовании

Да 00000019.wmz

Нет 00000020.wmz

Не знает 00000021.wmz

Есть свидетельство об обучении по адаптированной основной общеобразовательной программе

Да 00000022.wmz

Нет 00000023.wmz

Не знает 00000024.wmz

Иное (указать)

Указать специальность(и):

Хочет ли обучаться/получить образование/профессию?

Да 00000025.wmz

Нет 00000026.wmz

9. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа

10. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя инвалида:

(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя)

10.1. Документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя инвалида (указать наименование документа): ______________________

серия ________ N _______________ кем выдан _________________________________

когда выдан __________________________

10.2. Документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя инвалида (указать наименование документа): ______________________

серия ________ N _______________ кем выдан _________________________________

когда выдан __________________________

10.3. Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________

11. Индивидуальная программа сопровождаемого проживания разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: ____________________________________

12. Инвалидность:

12.1. 00000027.wmz первая группа 12.2. 00000028.wmz вторая группа 12.3. 00000029.wmz третья группа

12.4. причина инвалидности: ____________________________________________

___________________________________________________________________

12.5. дата установления группы инвалидности: день __ месяц _____________ год ____

12.6. группа инвалидности установлена на срок до: ______________/бессрочно

12.7. степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности

Основные категории жизнедеятельности

Степень выраженности ограничений

I

II

III

Способность к самообслуживанию

00000030.wmz

00000031.wmz

00000032.wmz

Способность к передвижению

00000033.wmz

00000034.wmz

00000035.wmz

Способность к ориентации

00000036.wmz

00000037.wmz

00000038.wmz

Способность к общению

00000039.wmz

00000040.wmz

00000041.wmz

Способность к обучению

00000042.wmz

00000043.wmz

00000044.wmz

Способность к трудовой деятельности

00000045.wmz

00000046.wmz

00000047.wmz

Способность к контролю за своим поведением

00000048.wmz

00000049.wmz

00000050.wmz

13. Дееспособность:

13.1. 00000051.wmz дееспособен 13.2. 00000052.wmz ограниченно дееспособен 13.3. 00000053.wmz недееспособен

14. Использование технических средств реабилитации:

00000054.wmz да

00000055.wmz нет

15. Рекомендуемая форма сопровождаемого проживания:

00000056.wmz групповое проживание;

00000057.wmz индивидуальное проживание

16. Необходимость в учебном сопровождаемом проживании:

00000058.wmz да

00000059.wmz нет

17. Степень выраженности нарушения автономии инвалида в части самостоятельного проживания инвалида: 00000060.wmz I степень (незначительные нарушения); 00000061.wmz II степень (умеренные нарушения); 00000062.wmz III степень (выраженные нарушения); 00000063.wmz IV степень (значительно выраженные)

18. Периодичность предоставления услуг по сопровождаемому проживанию:

00000064.wmz по запросу (от 4 до 12 часов в неделю); 00000065.wmz периодическое (от 12 до 28 часов в неделю); 00000066.wmz регулярное (от 4 до 8 часов в сутки); 00000067.wmz постоянное (от 8 до 24 часов в сутки)

19. Виды социальных услуг, предоставляемые в рамках сопровождаемого проживания

N п/п

Наименование услуги и формы социального обслуживания

Объем предоставления услуги за 1 посещ., мин.

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Исполнитель услуги

Отметка о выполнении

Социально-бытовые услуги

1

Благоустройство и приспособление жилья или помощь в этом

2

Содействие в получении отдельных видов услуг, предоставляемых сторонними организациями

3

Приобретение (или помощь в приобретении) товаров

4

Помощь в приготовлении (или приготовление) пищи

5

Помощь в приеме пищи

6

Помощь в организации хранения продуктов и вещей

7

Одевание и переодевание одежды или помощь в этом

8

Смена подгузников и абсорбирующего белья

9

Помощь при посещении туалета

10

Проведение (или помощь в осуществлении) санитарно-гигиенических процедур

11

Содействие в получении парикмахерских услуг

12

Помощь в уходе (уход) за личными вещами

13

Помощь в смене (смена) постельного белья

14

Помощь в уборке жилых помещений

15

Оказание помощи в выполнении (выполнение) работ по дому при отсутствии в нем центрального водоснабжения и отопления

16

Помощь в планировании и учете доходов и расходов

17

Оплата жилищно-коммунальных услуг, услуг связи и других платежей или помощь в этом

18

Присмотр в дневное и ночное время

19

Помощь в передвижении внутри и вне жилого помещения

20

Содействие в получении транспортных услуг

21

Помощь при подготовке (подготовка) вещей для выхода/выезда за пределы дома

22

Помощь в проведении ремонта помещений

23

Содействие в организации ритуальных услуг

24

Помощь в благоустройстве и уходе за придомовой территорией

Социально-медицинские услуги

25

Консультирование по социально-медицинским вопросам

26

Наблюдение за состоянием здоровья

27

Помощь в соблюдении назначений врача, в т.ч. связанных с организацией ухода

28

Проведение мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни

29

Содействие в получении медицинской помощи, санаторно-курортного лечения

30

Сопровождение в учреждениях здравоохранения и др.

31

Посещение получателя социальных услуг во время лечения в медицинских организациях в стационарных условиях

32

Содействие в получении и реализации индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида

33

Содействие в обеспечении лекарственными препаратами и медицинскими изделиями

Социально-психологические услуги

34

Социально-психологический патронаж

35

Психологическая поддержка

Социально-педагогические услуги

36

Социально-педагогическое сопровождение в процессе повседневной деятельности

37

Помощь в организации (или организация) досуга, формирование позитивных интересов

38

Чтение журналов, газет и книг

Социально-трудовые услуги

39

Содействие в трудоустройстве или социальной занятости

40

Содействие в получении образования, в том числе профессионального образования, профессионального обучения

Социально-правовые услуги

41

Содействие в получении юридических услуг

42

Содействие в реализации и защите законных прав и интересов

43

Помощь в оформлении документов, восстановлении утраченных документов

44

Содействие в получении мер социальной поддержки, в том числе льгот

Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала

45

Помощь в социально-средовой ориентации

46

Обучение инвалидов пользованию средствами ухода, техническими средствами реабилитации, связи, АДК

47

Обучение навыкам (поддержание навыков) поведения в быту и общественных местах

48

Помощь в планировании бытовой и социальной деятельности

49

Помощь в коммуникации

50

Консультирование получателя социальных услуг и (или) его ближайшего окружения по вопросам социальной реабилитации

20. Адаптационный период

00000068.wmz Да

00000069.wmzнет

21. Услуги ассистента

00000070.wmzДа

00000071.wmzнет

22. Содействие в получении образования

00000072.wmzДа

00000073.wmzнет

23. Содействие в обеспечении занятости

00000074.wmzДа

00000075.wmzнет

С содержанием индивидуальной программы сопровождаемого проживания согласен

(подпись получателя социальных услуг или его законного представителя)

(расшифровка подписи)

Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной программы сопровождаемого проживания уполномоченного органа субъекта Российской Федерации (уполномоченной организации)

(должность лица, подпись)

(расшифровка подписи)