Приложение N 20. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии (Форма)

____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

____________________________________

(адрес в пределах места нахождения

____________________________________

лицензирующего органа)

Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Прошу предоставить сведения о лицензии регистрационный N ______________

от __ _________ 20__ г., предоставленной __________________________________

(полное и (в случае, если имеется)

___________________________________________________________________________

сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,

___________________________________________________________________________

организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

(при наличии) индивидуального предпринимателя, наименование и данные

документа, удостоверяющего его личность)

на осуществление __________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности)

в виде выписки из реестра лицензий.

Почтовый адрес и адрес электронной почты: ____________________________.

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим

органом: _________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)

____________________________________ _________ __________________________

(руководитель постоянно действующего (подпись) (инициалы, фамилия)

____________________________________

исполнительного органа юридического

____________________________________

лица или иное лицо, имеющее право

____________________________________

действовать от имени этого

юридического лица)

М.П.

(при наличии печати)

_______________________________________________

(дата подписи и исходящий номер (при наличии),

_______________________________________________

если готовится не на бланке письма юридического

лица)

или

_________________ ______________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.

(при наличии печати)

______________________________________________

(дата подписи и исходящий номер (при наличии),

______________________________________________

если готовится не на бланке письма

______________________________________________

индивидуального предпринимателя)