3.1.4. Принципы проведения химиотерапии

ХТ после проведения хирургического этапа лечения и интраоперационого стадирования целесообразно начинать, при возможности, в кратчайшие сроки, до 10 - 14 дня [16, 40] по схемам, указанным в. табл. 3.

- При противопоказаниях к назначению блеомицина** рекомендуется проведение ХТ по программе EP (см. таб. 3) в количестве 3 при отсутствии остаточной опухоли и 4 курсов при наличии остаточной опухоли [6, 18, 23, 45, 114].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: вследствие развития поздней токсичности блеомицина** в виде пульмонитов, исключить блеомицин** из схемы терапии рекомендовано пациентам старше 40 лет или с ранее перенесенными заболеваниями легких. У пациентов с распространенной недисгерминомой равноэффективной, но более миелотоксичной альтернативой режиму BEP является комбинация PEI (этопозид**, цисплатин**, ифосфамид**) (см. таб. 3).

Таблица 3. Основные режимы 1 линии химиотерапии при герминогенных опухолях [109].

--------------------------------

Блеомицин может быть представлен в виде блеомицина гидрохлорида (изомер A5) и блеомицина сульфата (смесь изомеров A2 и B2), обладающих разной фармакологической активностью. При использовании блеомицина сульфата в режиме BEP используются дозы по 30 мг 1, 3, 5 (или 1, 8, 15 дни). При использовании менее изученного блеомицина гидрохлорида используются меньшие на 30 - 40% курсовые дозы препарата, например, по 30 мг 1, 5 дни;

<§> введение цисплатина** осуществляется на фоне внутривенной гидратации физиологическим раствором натрия хлорида** (суммарный суточный объем 2,5 л), необходимой для поддержания диуреза > 100 мл/час в процессе введения цисплатина** и в последующие 3 часа;

<§> месна** применяется в суточной дозе, составляющей 100% от дозы ифосфамида** и разделенной на три введения в течение дня: непосредственно перед ифосфамидом** и далее через 4 и 8 часов после начала его инфузии.

Все циклы химиотерапии проводятся каждые 3 недели (считая от начала предыдущего курса химиотерапии). Возможна задержка очередного курса лечения при наличии инфекции, нейтропении менее 500/мкл или тромбоцитопении менее 50 000/мкл в первый день планируемого курса (см. таблицу редукции доз препаратов). Если при проведении предыдущего курса химиотерапии отмечена фебрильная нейтропения, нейтропения IV степени длительностью свыше 7 дней или осложненная инфекцией, обосновано профилактическое назначение колониестимулирующих факторов (Г-КСФ) при проведении всех последующих курсов химиотерапии. У пациентов в тяжелом общем состоянии, обусловленном распространенностью опухолевого процесса, первый курс может быть проведен в редуцированном на 40 - 60% виде (например, этопозид** и цисплатин** в течение двух дней) [4, 11, 21, 24, 35, 40 - 44, 121]. Алгоритм редукции доз представлен в таблице 4.

Таблица 4. Алгоритм редукции доз химиопрепаратов в режиме BEP в зависимости от гематологической токсичности <*> [6]

--------------------------------

<*> определяется по анализам на день начала очередного курса химиотерапии, указан % дозы препарата.

- Необходимо перед каждым курсом 1 линии ХТ определять опухолевые маркеры, по окончании химиотерапии - повторить КТ исходных зон поражения для определения дальнейшей тактики лечения [18, 19, 22, 23, 30 - 32, 37].

- У пациентов с недисгерминомой увеличение в размерах или появление новых очагов при снижающихся или нормальных на фоне терапии опухолевых маркерах (АФП и ХГЧ) далеко не всегда является проявлением прогрессирования (синдром растущей зрелой тератомы). В данных ситуациях необходимо завершение начатого запланированного объема химиотерапии с последующим хирургическим удалением опухоли.