3.1.2. Тактика лечения после хирургического стадирования

Дальнейшая лечебная тактика зависит от гистологического типа опухоли и стадии заболевания. Все ГОЯ разделяются на два подтипа: "дисгерминома", диагноз которой устанавливается на основании морфологического заключения и данных маркеров (АФП в пределах нормальных значения, -ХГЧ не должен превышать 200 мМЕ/мл). К "недисгерминоме" относят незрелую тератому, опухоль желточного мешка, эмбриональный рак, хорионкарциному, полиэмбриому, смешанную герминогенную опухоль. Лечение других видов "недисгерминомы", за исключением незрелой тератомы, аналогично лечению опухоли желточного мешка. В случае смешанного типа ГОЯ лечение планируется по наиболее неблагоприятному варианту [17, 21]. В таблице 2 представлена тактика лечения после стадирования пациентов ГОЯ.

Редкость герминогенных опухолей осложняет проведение крупных клинических исследований, поэтому вся доказательная база по химиотерапии (ХТ) экстраполирована из клинических исследований при герминогенных опухолях у мужчин, поскольку эти опухоли имеют единую природу гистогенеза, но у мужчин такие опухоли встречаются чаще, чем у женщин и их терапия основана на более обширной доказательной базе.

Таблица 2. Тактика лечения пациентов ГОЯ после хирургического стадирования

--------------------------------

<*> При отсутствии резидуальной опухоли показано 3 курса химиотерапии (ХТ) по схеме BEP, при наличии резидуальной опухоли рекомендовано 4 курса ХТ по схеме BEP (см. таб. 3).

- IA стадия. При адекватном стадировании и подтверждении IA стадии дисгерминомы яичников рекомендовано динамическое наблюдение (график наблюдения см. пункт 3.1.3) [32, 33, 111].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- IB - IC стадии. При адекватном хирургическом стадировании возможно динамическое наблюдение. При отсутствии адекватного хирургического стадирования или в случае отказа от динамического наблюдения рекомендуется проведение 3 курсов адъювантной ХТ по схеме BEP (см. таб. 3) либо 2 курса ХТ карбоплатином** AUC7 в монорежиме [45].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- IIA - IV стадии. Рекомендовано проведение 3 курсов ХТ по схеме BEP (см. таб. 3) [7, 45].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: при наличии повышенном уровне ЛДГ выше 2 верхних границ нормы или при наличии висцеральных метастазов рекомендуется проведение 4 курсов BEP (см. таб. 3) [7].

У больных старше 40 лет, а также при сопутствующем интерстициальном поражении легких рекомендуется проведение 4 циклов в режиме EP (см. таб. 3). [45]

- IA G1 стадия. При адекватном стадировании и подтверждении IA G1 стадии незрелой тератомы яичников рекомендовано динамическое наблюдение (график наблюдения см. пункт 3.1.3) [4, 36, 45].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- IA G2 - IC стадии. Рекомендовано проведение ХТ по схеме BEP (3 курса) (см. таб. 3) [4, 45].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- IIA - IV стадии. Рекомендовано проведение ХТ по схеме BEP (см. таб. 3) [6, 7, 11, 17, 35, 45].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: число курсов химиотерапии зависит от наличия резидуальной опухоли после хирургического лечения: при отсутствии резидуальной опухоли показано 3 курса ХТ по схеме ВЕР (см. таб. 3), при наличии остаточной опухоли рекомендовано проведение 4 курсов ХТ по схеме BEP (см. таб. 3). Наличие повышенных уровней опухолевых маркеров АФП или ХГЧ свидетельствует о наличии резидуальной опухоли.

Опухоль желточного мешка относится к подтипу опухоли неблагоприятного прогноза.

- Пациентам с опухолью желточного мешка рекомендовано назначение химиотерапии при любой стадии заболевания [36, 113].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Пациентам с ранними стадиями и/или отсутствием резидуальной опухоли рекомендовано 3 курса ХТ по схеме BEP (см. таб. 3) [113].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Пациентам с ранними стадиями при наличии резидуальной болезни рекомендовано 4 курса ХТ по схеме BEP (см. таб. 3) [113].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).