I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Договаривающейся Стороны по месту жительства заявителя

I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией)

Договаривающейся Стороны по месту жительства заявителя

Дата подачи заявления о назначении пенсии _________________________________

Норма Договора ____________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________

Гражданство _______________________________________________________________

Пол _______________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________

___________________________________________________________________________

(номер, серия, кем выдан, дата выдачи)

___________________________________________________________________________

N свидетельства государственного социального страхования/N страхового

свидетельства обязательного пенсионного страхования _______________________

____________________________________________/______________________________

Адрес места жительства на дату подачи заявления (постоянного или

временного) _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства до выезда из:

Российской Федерации (постоянного или временного)/Республики Беларусь

(постоянного) _____________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Пенсию (нужное отметить):

назначить:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ трудовую по старости (возрасту) (│ │ на общих условиях, │ │ досрочная)

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

│ │ трудовую по инвалидности.

└─┘

Сведения об инвалидности:

группа инвалидности _______________________ степень ограничения способности

к трудовой деятельности ____________,

дата установления инвалидности ____________________________________________

срок, на который установлена инвалидность _________________________________

причина установления инвалидности _________________________________________

┌─┐

│ │ трудовую за выслугу лет (для Республики Беларусь)

└─┘

┌─┐

│ │ трудовую по случаю потери кормильца.

└─┘

Сведения об умершем кормильце (при назначении и выплате пенсии по случаю

потери кормильца):

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

дата рождения, гражданство ________________________________________________

дата смерти, причина смерти _______________________________________________

N свидетельства государственного социального страхования/N страхового

свидетельства обязательного пенсионного страхования умершего ______________

_____________________________________________/_____________________________

___________________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Настоящий формуляр заполняется компетентным органом (организацией)

Договаривающейся Стороны, в который подано заявление о назначении пенсии,

после чего в двух экземплярах направляется в компетентный орган

(организацию) другой Договаривающейся Стороны. Последний возвращает один

экземпляр, в котором указывает соответствующие сведения о назначении

(отказе в назначении) пенсии, непосредственно в компетентный орган

(организацию) Договаривающейся Стороны, заполнивший и направивший формуляр.

Сведения о нетрудоспособных членах семьи __________________________________

(количество)

┌─┐

│ │ работает

└─┘

┌─┐

│ │ не работает

└─┘

┌─┐

│ │ осуществляет предпринимательскую деятельность

└─┘

┌─┐

│ │ работает

└─┘

┌─┐

│ │ не работает

└─┘

┌─┐

│ │ осуществляет предпринимательскую деятельность

└─┘

┌─┐

│ │ заявитель предупрежден об ответственности за достоверность и

└─┘ своевременность представленных сведений и об обязанности своевременно

сообщать компетентному органу (организации) о наступлении обстоятельств,

влекущих изменение размера пенсии и прекращение выплаты пенсии.

Сведения о назначении либо отказе в назначении пенсии по месту жительства:

___________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Дата назначения либо отказа в назначении пенсии ___________________________

Вид назначенной (установленной) пенсии ____________________________________

Срок, на который назначена (установлена) пенсия с _________________________

по ___________________

Размер назначенной (установленной) пенсии _________________________________

Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии по месту

жительства:

Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие

после переезда на постоянное жительство в: Российскую Федерацию/Республику

Беларусь __________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные документы (представляются в виде приложения, нужное

отметить):

┌─┐

│ │ 1. Копия трудовой книжки, заверенная компетентным органом

└─┘ (организацией) Договаривающейся Стороны.

┌─┐

│ │ 2. Справка о заработной плате.

└─┘

3. Иные документы _____________________________________________________

(указать наименование)

___________________________________________________________________________

Руководитель компетентного органа

(организации) Договаривающейся Стороны _____________ _____________________

(подпись) (ФИО)

М.П.