Приложение. Сведения о ветеранах боевых действий

N п/п

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС: XXX-XXX-XXX XX) (при наличии)

Фамилия

Имя

Отчество (в случае отсутствия отчества по документам, удостоверяющим личность гражданина, поле не заполняется)

Пол (М/Ж)

Дата рождения: ДД.ММ.ГГГГ

Сведения о документе, удостоверяющем личность

Вид документа

Серия документа

Номер документа

Дата выдачи документа: ДД.ММ.ГГГГ

Наименование органа, выдавшего документ

1

2

3

4

5

6

7

8

8.1

8.2

8.3

8.4

1

2

...

Адрес регистрации по месту жительства (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания (при наличии)

Почтовый индекс

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Почтовый индекс

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

9

9.1

9.2

9.3

9.4

9.5

10

10.1

10.2

10.3

10.4

10.5

Адрес места фактического проживания (заполняется в случае отсутствия сведений или отличия от сведений, указанных в графах 9 - 9.5 и 10 - 10.5) (при наличии)

Сведения о документе, подтверждающем статус ветерана боевых действий

Почтовый индекс

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Удостоверение ветерана боевых действий

Серия документа

Номер документа

Дата выдачи документа: ДД.ММ.ГГГГ

Наименование органа, выдавшего документ

Право на меры социальной поддержки, установленные пунктом ___ ст. 16 Федерального закона от 12 января 1995 г. N 5-ФЗ "О ветеранах" (указывается пункт, в соответствии с которым ветеран боевых действий имеет право на меры социальной поддержки)

11

11.1

11.2

11.3

11.4

11.5

12

12.1

12.2

12.3

12.4

12.5

Контактные данные ветерана боевых действий (при наличии)

Сведения о реквизитах банковского счета (при наличии)

Контактный номер телефона

Адрес электронной почты

Иная контактная информация

Наименование банка

Банковский идентификационный код (БИК)

Номер лицевого счета получателя

13

13.1

13.2

14

14.1

14.2