Приложение. Сведения о ветеранах боевых действий

Приложение

к типовой форме соглашения

о межведомственном информационном

взаимодействии Фонда пенсионного

и социального страхования Российской

Федерации с федеральным органом

исполнительной власти (иным федеральным

государственным органом), осуществляющим

выдачу удостоверения ветерана боевых

действий, утвержденной приказом

Министерства труда и социальной защиты

Российской Федерации

от 28 ноября 2024 г. N 641н

Сведения о ветеранах боевых действий

N п/п

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС: XXX-XXX-XXX XX) (при наличии)

Фамилия

Имя

Отчество (в случае отсутствия отчества по документам, удостоверяющим личность гражданина, поле не заполняется)

Пол (М/Ж)

Дата рождения: ДД.ММ.ГГГГ

Сведения о документе, удостоверяющем личность

Вид документа

Серия документа

Номер документа

Дата выдачи документа: ДД.ММ.ГГГГ

Наименование органа, выдавшего документ

1

2

3

4

5

6

7

8

8.1

8.2

8.3

8.4

1

2

...

Адрес регистрации по месту жительства (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания (при наличии)

Почтовый индекс

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Почтовый индекс

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

9

9.1

9.2

9.3

9.4

9.5

10

10.1

10.2

10.3

10.4

10.5

Адрес места фактического проживания (заполняется в случае отсутствия сведений или отличия от сведений, указанных в графах 9 - 9.5 и 10 - 10.5) (при наличии)

Сведения о документе, подтверждающем статус ветерана боевых действий

Почтовый индекс

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Удостоверение ветерана боевых действий

Серия документа

Номер документа

Дата выдачи документа: ДД.ММ.ГГГГ

Наименование органа, выдавшего документ

Право на меры социальной поддержки, установленные пунктом ___ ст. 16 Федерального закона от 12 января 1995 г. N 5-ФЗ "О ветеранах" (указывается пункт, в соответствии с которым ветеран боевых действий имеет право на меры социальной поддержки)

11

11.1

11.2

11.3

11.4

11.5

12

12.1

12.2

12.3

12.4

12.5

Контактные данные ветерана боевых действий (при наличии)

Сведения о реквизитах банковского счета (при наличии)

Контактный номер телефона

Адрес электронной почты

Иная контактная информация

Наименование банка

Банковский идентификационный код (БИК)

Номер лицевого счета получателя

13

13.1

13.2

14

14.1

14.2

(должность, фамилия, отчество (при наличии)

(подпись)

"__" _______________ 202_ г.

М.П.