Приложение 1. Информация о клиенте иностранного номинального держателя цифровых финансовых активов - физическом лице (Форма)

Номер строки

Вид предоставляемых сведений

Поле для заполнения

1

2

3

1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2

Гражданство (подданство) или указание на его отсутствие

3

Дата рождения

4

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность. В отношении паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер паспорта, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего паспорт, и код подразделения (при наличии)

5

Адрес регистрации по месту жительства (при наличии)

6

Адрес электронной почты (при наличии)

7

Номер телефона (при наличии)

8

Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) - в отношении гражданина Российской Федерации

9

Реквизиты банковского счета (при наличии)

10

Информация о количестве цифровых финансовых активов, которыми обладает физическое лицо

11

Уникальное условное обозначение цифровых финансовых активов (при наличии)

12

Дата решения о выпуске цифровых финансовых активов, которыми обладает физическое лицо

13

Дата приобретения физическим лицом цифровых финансовых активов (при наличии)

14

Дата отчуждения физическим лицом цифровых финансовых активов (при наличии)