Негативные события за последние полгода, предшествовавшие обращению к специалисту

Наличие

0 - нет

1 - да

Если ответ "да", то уточните

1 - потеря значимого взрослого

2 - смерть друга

3 - развод родителей

4 - сексуальное насилие со стороны родителей (или лиц, их заменяющих)

5 - сексуальное насилие со стороны сверстников

6 - буллинг

7 - разрыв романтических отношений

8 - острые конфликты с родителями

9 - острые конфликты со сверстниками

10 - соматическое неблагополучие

11 - кибербуллинг

12 - другое (указать) __________________________

____________________________________________