Приложение. Заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату проезда донора костного мозга и (или) гемопоэтических стволовых клеток к месту изъятия костного мозга и (или) гемопоэтических стволовых клеток и обратно (форма)

Руководителю

от

Документ, удостоверяющий личность:

Проживающего по адресу:

Телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении компенсации расходов на оплату проезда донора костного мозга и (или) гемопоэтических стволовых клеток к месту изъятия костного мозга и (или) гемопоэтических стволовых клеток и обратно

В соответствии с Законом Российской Федерации "О трансплантации органов и (или) тканей человека" прошу предоставить _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо одного из родителей или иного законного представителя)

компенсацию расходов на оплату проезда донора костного мозга и (или) гемопоэтических стволовых клеток к месту изъятия костного мозга и (или) гемопоэтических стволовых клеток и обратно в размере ____ рублей ____ копеек.

Маршрут следования к месту изъятия костного мозга и (или) гемопоэтических стволовых клеток и обратно:

.

Приложения в соответствии с пунктом 4 Правил компенсации расходов на оплату проезда донора костного мозга и (или) гемопоэтических стволовых клеток к месту изъятия костного мозга и (или) гемопоэтических стволовых клеток и обратно, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 19 августа 2022 г. N 1460 "О финансовом обеспечении расходов на проезд донора костного мозга и (или) гемопоэтических стволовых клеток к месту изъятия костного мозга и (или) гемопоэтических стволовых клеток и обратно":

С Правилами компенсации расходов на оплату проезда донора костного мозга и (или) гемопоэтических стволовых клеток к месту изъятия костного мозга и (или) гемопоэтических стволовых клеток и обратно, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 19 августа 2022 г. N 1460 "О финансовом обеспечении расходов на проезд донора костного мозга и (или) гемопоэтических стволовых клеток к месту изъятия костного мозга и (или) гемопоэтических стволовых клеток и обратно" ознакомлен(-а).

При подаче настоящего заявления даю согласие на автоматизированную обработку, передачу и хранение данных, указанных в заявлении и приложениях к нему (при наличии).