Приложение

к свидетельству

(дубликату свидетельства) <1>

от "__" ________ 20__ г. N ______

на производство фармацевтической

продукции

(полное и сокращенное <2> наименование организации)

(место нахождения организации)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Код причины постановки на учет (КПП):

N п/п

Адрес <3> (место фактической деятельности) <4>

Код причины постановки на учет (КПП) обособленного подразделения <5>

1

2

3

Руководитель (начальник)

(заместитель руководителя (начальника))

(наименование налогового органа)

(подпись)

(фамилия, имя отчество (при наличии))

--------------------------------

<1> Нужное указать.

<2> Сокращенное наименование организации указывается при наличии.

<3> Структура адреса, последовательность адресообразующих элементов установлена Правилами присвоения, изменения и аннулирования адресов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 19.11.2014 N 1221. При написании адреса используются сокращенные наименования видов населенных пунктов и типов следующих за населенным пунктом адресообразующих элементов в соответствии с Правилами сокращенного наименования адресообразующих элементов, утвержденными приказом Министерства финансов Российской Федерации от 5 ноября 2015 г. N 171н "Об утверждении Перечня элементов планировочной структуры, элементов улично-дорожной сети, элементов объектов адресации, типов зданий (сооружений), помещений, используемых в качестве реквизитов адреса, и Правил сокращенного наименования адресообразующих элементов".

<4> Указываются адреса всех обособленных подразделений организации-заявителя, по месту нахождения которых осуществляется заявленный вид деятельности.

<5> Указывается код причины постановки на учет (КПП) каждого обособленного подразделения организации-заявителя, по месту нахождения которого осуществляется заявленный вид деятельности.