Приложение N 5. Заявление о подтверждении права налогоплательщика на получение имущественных налоговых вычетов, предусмотренных подпунктами 3 и 4 пункта 1 статьи 220 Налогового кодекса Российской Федерации (Форма по КНД 1150074)

┌─┐││││││││││││││┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┘││││││││││││││└─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

││7890││3012││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

Стр. │0│0│1│

└─┴─┴─┘

Форма по КНД 1150074

Заявление

о подтверждении права налогоплательщика на получение

имущественных налоговых вычетов, предусмотренных подпунктами

3 и 4 пункта 1 статьи 220 Налогового кодекса

Российской Федерации

┌─┬─┬─┬─┐

Представляется в налоговый орган (код) │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘

Сведения о налогоплательщике

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

<1> └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

рождения └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐

Сведения о документе, удостоверяющем личность: Код вида документа │ │ │

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Серия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ выдачи │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

и номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Номер записи ЕРН <2> │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Номер контактного телефона │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

В соответствии со статьей 220 Налогового кодекса Российской Федерации прошу

┌─┬─┬─┬─┐

подтвердить мое право на получение в │ │ │ │ │ году имущественного налогового

└─┴─┴─┴─┘

вычета по налогу на доходы физических лиц по расходам на новое строительство или

приобретение, на погашение процентов по целевым займам (кредитам), фактически

израсходованным на новое строительство либо приобретение, а также на погашение

процентов по кредитам (займам), полученным от банков (либо организаций, если

такие займы выданы в соответствии с программами помощи отдельным категориям

заемщиков по ипотечным жилищным кредитам (займам), оказавшимся в сложной

финансовой ситуации, утверждаемыми Правительством Российской Федерации) в целях

рефинансирования (перекредитования) кредитов на новое строительство либо

приобретение на территории Российской Федерации объекта (объектов).

┌─┬─┬─┐

Заявление составлено на │ │ │ │ страницах с приложением подтверждающих документов

└─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

или их копий на │ │ │ │ листах

└─┴─┴─┘

─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником

указанных в настоящем заявлении, │ налогового органа

подтверждаю: │ Сведения о представлении заявления

┌─┐ 1 - налогоплательщик, │

│ │ 2 - представитель налогоплательщика│ Данное заявление представлено

└─┘ │ ┌─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ (код) │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│на │ │ │ │ страницах

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│с приложением подтверждающих документов

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││или их копий на │ │ │ │ листах

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┘

(фамилия, имя, отчество <1> │Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

представителя налогоплательщика) │представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│заявления └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Подпись ______ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│

Наименование и реквизиты документа, │

подтверждающего полномочия представителя │

налогоплательщика │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ __________________________ __________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Фамилия, имя, отчество <1> Подпись

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

--------------------------------

<1> Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам

документа).

<2> Номер записи единого федерального информационного регистра,

содержащего сведения о населении Российской Федерации.

┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘

┌─┐││││││││││││││┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┘││││││││││││││└─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

││7890││3029││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

Стр. │ │ │ │

└─┴─┴─┘

Фамилия ________________________ И. __________ О. <1> ___________